肥胖患者术中血压监测——动脉导管、指套法和示波法
作者：古麻今醉
腰椎、关节等手术中肥胖患者比例较高 ， 肥胖患者手术的最佳血压监测方法仍不明确 ， 虽然现有多种有创和无创监测手段 ， 但对不同方法的一致性了解很少 。 本期带来《Anesthesiology》一项研究 ， 对比包括新型指套法在内的三种方法 ， 让我们共同学习 。
本文插图
研究背景
肥胖患者手术的心脏并发症风险高 ， 密切监测血压对于此类患者来说至关重要 。 然而 ， 为肥胖患者选择最佳的围术期血压监测方法是临床实践的一大挑战 。
使用动脉导管行连续有创血压监测（即动脉内血压监测）是临床金标准 ， 但存在潜在并发症风险 ， 例如永久性缺血损伤（平均发病率0.1%）、出血（0.5%）或局部感染（0.7％） 。 此外 ， 对于严重肥胖患者来说 ， 放置动脉导管本身存在技术上的挑战 。 示波法通过可充气袖带进行无创血压监测 ， 但仅能提供间断的数据 ， 且测量准确性受合适袖带尺寸和袖带位置的影响 。 理想情况下 ， 袖带尺寸需与示波法选定的四肢（通常为上臂）周长匹配 ， 以获取可靠数值 。 肥胖患者的周长增大 ， 且上臂通常为圆锥形而非圆柱形 。 因此 ， 有人提出 ， 对于肥胖患者可采用前臂代替上臂进行示波法测压 。
鉴于连续动脉内测压和间歇无创示波法测压均存在局限性 ， 可实现连续无创血压监测的新技术有望成为肥胖患者手术期间测压的新选择 。 连续无创血压监测技术之一即为基于指套的血管卸载技术（vascular unloading technology） ， 又名容积钳方法（volume clamp method） 。
指套法作为常规血压监测的前提是 ， 需通过研究明确其与既定参考方法的测量性能的可比性 ， 包括使用动脉导管的连续动脉内测压以及使用示波法的间歇无创血压监测 。 本研究旨在检验“指套法测压同动脉内测压的一致性优于示波法”这一假设 。
研究方法
本前瞻性研究采用Bland-Altman分析、四象限图、一致性分析（评估测压方法随血压变化的能力）和误差网格分析（描述测量差异的临床相关性） ， 分析90名接受减肥手术的肥胖患者 ， 比较动脉内测压（金标准）、指套法和示波法（上臂、前臂及小腿）测量血压的一致性 。
1.研究设计和受试者
纳入标准：体重指数（BMI）≥40kg/m2的择期腹腔镜减肥手术（胃绕路术、袖状胃切除术和胃束带手术） 成年患者、美国麻醉医师协会（ASA）身体状态分级＜Ⅳ级 。 排除标准：存在上肢或下肢周围水肿、血管或解剖异常、同侧腋窝或腹股沟淋巴结切除史、腕管综合征、改良Allen试验阴性且无明显同侧尺动脉搏动、房颤 。 数据收集自2011年9月至2013年2月 。
2.麻醉方法
根据麻醉团队判断 ， 所有患者均接受相似的全麻处理 。 全麻诱导和气管内插管的代表性联合用药为：丙泊酚（1~2mg/kg调整体重[adjusted body weight, ABW]）+芬太尼（1μg/kg ABW）+利多卡因100mg+罗库溴铵（0.8mg/kg ABW）或琥珀酰胆碱（1.5mg / kg ABW） ， 静脉用药 。 七氟烷/地氟烷与芬太尼和氢吗啡酮联合用于全身麻醉的维持 。 腹部手术准备期间以及皮肤缝合时 ， 患者处于水平卧位 ， 手术过程中患者处于反Trendelenburg位 。 双侧手臂均伸外展并固定在带衬垫的手臂板上 。
3.血压测量
作者通过桡动脉置管（参考方法）进行连续动脉内测压 ， 同时进行连续无创指套法测压（测试方法） ， 以及间歇无创示波法上臂、前臂和小腿测压 。
连续动脉测压：全麻诱导后将20G动脉导管置入患者桡动脉 ， 并与一次性压力传感器连接 ， 在整个试验过程中 ， 压力传感器与右心房水平一致 。 通过快速冲洗测试检查换能器的阻尼特性 ， 必要时矫正异常阻尼 。
为连续记录无创指套血压 ， 作者采用ccNexfin指套系统（荷兰BMEYE B.V.公司） ， 现称ClearSight（被美国Edwards Lifesciences公司收购） 。 ccNexfin/ClearSight系统采用充气式指套 ， 通过红外线体积描记仪测量手指动脉血流量 ， 基于自动反馈系统充放气指套 ， 使血流量在整个心脏周期保持不变 ， 并根据所需指套压间接重建血压波形 。 根据厂家对合适尺寸的说明 ， 选择将指套放置于适合的中指或环指的中节指骨上 。 心脏参考系统负责补偿心脏水平与指套水平之间的静水压差 ， 在整个试验过程中置于右心房水平 。
本文插图
间歇无创示波法测压使用常规成人上臂、前臂和小腿袖带 ， 分别在对应部位测压 。 能够获得血压测量值则认为袖带合适 ， 无法环绕肢体或在充气时自动脱落则代表该肢体处袖带失败 ， 不采用胶带等工具挽救尝试测量 。 患者处于反Trendelenburg位期间进行的小腿示波法测压不纳入分析 ， 因为静水压差会影响小腿部测压与动脉内测压的差异 。
推荐阅读
- 胆囊息肉患者能吃虾吗
- 便秘能吃白芍吗
- 血压高患者能吃榴莲吗
- 湿疹患者吃什么好啊？
- 胃石症患者在饮食方面需要注意哪些
- 肾炎患者饮食禁忌是什么
- 高血压能吃火腿肠吗
- 痛风饮食 痛风患者的饮食指导
- 血脂稠患者吃什么菜好？
- 便秘患者适宜吃什么食物呢？