王拥军：缺血性卒中的二级预防
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缺血性卒中的二级预防
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一、缺血性脑卒中病因分型
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二、 缺血性卒中患者院内筛查与病因评估流程
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三、针对病因制定二级预防策略
（一）非心源性缺血性卒中的抗栓治
目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等 。 我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的二级预防长期用药 。 非心源性卒中的抗栓治疗使用原则是根据卒中发病机制 ， 基于循证医学证据 ， 选择抗血小板药物单药或者联合治疗 。
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2019年美国心脏病协会（American Heart Association）采用CHANCE研究治疗方案更新了缺血性脑血管病急性期治疗指南 ， 对于不接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的非心源性轻型卒中（NIHSS评分≤3分）及高危TIA患者 ， 推荐发病后24 h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷 ， 连续用药21 d ， 可有效降低90 d缺血性卒中的复发风险（Ⅰ级推荐 ， A 类证据） 。 在应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗时 ， 还应考虑个体化治疗 ， CHANCE研究亚组分析发现 ， 生物学标志物如中性粒细胞计数、脂蛋白相关磷脂酶A2活性 ， 药物基因组学差异如CYP2C19、ABCB1基因多态性等可能是影响氯吡格雷联合阿司匹林治疗预后差异的因素 。
（二）心源性卒中和TIA的抗栓治疗
对于非瓣膜病心房颤动 ， 华法林和新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants ， NOACs） ， 包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班等均可作为二级预防的首选药物 。 NOACs的半衰期较短 ， 不需常规监测凝血功能 ， 但对于严重肾功能不良（肌酐清除率≤30 ml/min）的患者应慎用 。 关于抗凝治疗的时机选择目前尚缺乏足够的循证医学证据支持 ， 通常建议在14 d内启动抗凝治疗 ， 对于出血风险高的患者可适当延长抗凝时机 。
对于机械瓣置换术后/二尖瓣重度狭窄及终末期肾病 ， 建议用华法林抗凝治疗 ， 国际标准化比值的目标值为2.0~3.0 。 伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者 ， 影像学检查发现左心室附壁血栓形成 ， 推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗 。 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者 ， 可以考虑给予抗血小板药物作为二级预防 。
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（三）不明原因栓塞性卒中的抗栓治疗
原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source ， ESUS） ， 具有多种潜在病因及发病机制 ， 包括亚临床心房颤动、未被识别的心肌梗死、非狭窄性大动脉粥样硬化、非动脉粥样硬化血管病变以及癌症等 。 需要针对其潜在发病机制选择抗栓治疗策略 ， 个体化治疗及高风险人群的筛选至关重要 。
（四）降脂治疗
血脂管理是缺血性卒中二级预防的重要核心策略 。 强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）研究奠定了他汀类药物在缺血性卒中二级预防中的地位 。 对于年龄≤75岁以及极高风险动脉粥样硬化性心血管疾病的急性缺血性卒中患者 ， 应使用高强度他汀类药物治疗 ， 将LDL?C水平降低≥50%。
（五）血压控制
高血压是缺血性卒中发病和复发的主要危险因素 ， 缺血性卒中急性期强化降压是否能够获益目前尚不明确 ， 但对于急性期后、病情稳定的缺血性卒中以及TIA合并高血压患者（如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg） ， 降压治疗对于减少卒中复发至关重要 ， 如果没有绝对禁忌 ， 发病后数天应启动或重新启动降压治疗 。
【王拥军：缺血性卒中的二级预防】
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