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伤寒论桂枝去芍药汤证方证原文与解释

【原文】太阳病 ， 下之后 ， 脉促胸满者 ， 桂枝去芍药汤主之 。
【诠释】太阳病 ， 有可下之证 ， 当用下法 ， 下之邪自去 。施治时务须表解之后 ， 方可行之 。若太阳病表证不解 ， 或过早的使用下法.非但病不解 ， 反见脉促胸满的症状 ， 显然是下不如法 ， 或非具可下之证而误用下法所致 。脉促者 ， 病邪不为下法所衰 ， 表邪有欲奔上解之势；胸满者 ， 因下而阳气被遏 ， 邪欲外展 ， 故仍主以桂枝汤解外 ， 之所以去芍药者 ， 其性酸敛 ， 有碍阳气之升发 ， 故宜桂枝去芍药汤 ， 解肌发表 ， 宣畅气机 。
【治法】解肌发表 ， 宣通阳气 。
【方药组成】桂枝3两(去皮) ， 甘草2两(炙) ， 生姜3两(切) ， 大枣12枚(擘) 。
【服法与禁忌】上四味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 温服--升 ， 将息如前法 。
【经方方论】桂枝汤原本解肌发表 ， 调和营卫 。方中去芍药者 ， 因下后邪陷 ， 伤及胸阳而致胸满 。为避其酸寒敛阴之性 ， 又非阳气郁遏之证所宜 ， 故去之 ， 以利宣通胸中阳气也 。脉促为太阳病邪欲有外解之象 ， 不为下法所抑制 ， 故仍主桂枝汤 。若与方中增添薤白、杏子 ， 与病更宜 ， 此乃宣通阳气尔 。
【经方新用】
(1)桂枝去芍药汤加人参15克 ， 制附子10克 ， 丹参30克 。治疗心阳不振 ， 室性早搏或心动过缓 。
(2)桂枝去芍药汤加人参12克 ， 秦艽15克 ， 羌活10克 ， 葱白二寸 。用治气虚外感 。
(3)桂枝去芍药汤加桃杏仁各12克 ， 薤白20克 ， 枳实15克·丹参20克 。治疗冠心病兼有太阳中风表证者 。
【新用方义】
(1)心主血脉 ， 赖心阳以温煦 ， 依气循序而动 ， 周而复始：润养脏腑及四肢百骸 。若心阳虚衰 ， 心气不济 ， 节律缓慢或室性早搏 ， 出现头晕昏厥 ， 肢冷欠温 ， 小便失禁 ， 面白汗出 ， 须曳复苏 ， 此心血不足 ， 不能充盈于脑所致(阿斯综合征) ， 治宜温心阳 ， 益心气 ， 活心脉 ， 投桂枝汤去芍药 ， 义在酸寒敛阴 ， 更碍阳气 ， 配人参、制附子 ， 益气复脉 ， 增强心搏力 ， 重用丹参以行血脉 ， 早搏可取 。
(2)外感及时邪袭表 ， 卫阳被郁为患 ， 气虚易得卫疏易羁 ， 治之多汗者不宜 ， 无汗者邪不驱 ， 症见气短身痛 ， 脉多虚浮 ， 益气解表是为正法 ， 辛散表寒可佐配之 。方取桂枝汤解肌发表 ， 去芍药者 ， 抑阳恋邪 ， 外配人参扶正达邪 ， 挟羌活12克 ， 秦艽15克 ， 葱白2寸 ， 轻透表寒 ， 以解时邪 。
(3)冠心病兼有太阳中风证者 ， 在通阳活血的前提下 ， 维护好心功能 ， 配服桂枝汤疏风解表 ， 和营卫以利血脉 ， 去芍药者 ， 以防恋邪碍阳滞血 ， 当易赤芍为妥 。
【医案举例】
例1苏某 ， 男57岁 。患冠心病多年 ， 常服消心痛 ， 复方丹参片维持 。因与儿女生气 ， 自觉胸部憋闷 ， 后背沉胀 ， 上肢沉坠 ， 心前区钝痛阵作 ， 舌黯少苔 ， 脉沉涩 ， 两寸尤显 。
辨证：气郁胸痹 ， 心血瘀阻 。
治法：理气活血 ， 通阳宣痹 。
方药：桂枝去芍药汤加味 。
组成：桂枝12克 ， 甘草15克(炙) ， 桃杏仁各12克 ， 薤白20克.檀香15克 ， 枳实18克 ， 川芎15克 ， 丹参30克 ， 瓜蒌30克 ， 生姜10克 ， 大枣6枚(擘) 。药服6剂 ， 诸症缓解 。
例2.李氏 ， 54岁 。自觉前胸闷.后背胀 ， 压气叹息 ， 甚则夜难平卧 ， 病史年余不愈 。细思之 ， 怒生闷气而成 。刻诊：形体丰腴 ， 面亮如脂 ， 心前区闷痛阵作 ， 曾去住院二次 ， 做心电图二十四小时监护 ， 未发现任何阳性体征 。后来自动出院 ， 病状如旧 。愚诊其脉：两寸沉微 ， 余部弦滑 。问其胸闷否?病人信诺 。病机是形盛阳虚 ， 阴居阳位 ， 痰浊痹阻 ， 气机不畅 。治宜宣通阳气 ， 化阴浊 ， 消痰脂 ， 以辛香走窜之品理气机 ， 除胸闷 。处方桂枝去芍药汤外加冠心苏合香丸配枳实18克 ， 郁金18克 ， 山楂30克 。数剂而愈 。
【伤寒论桂枝去芍药汤证方证原文与解释】【按语】芍药者 ， 其性酸寒 ， 敛阴平肝 ， 缓急止痛 ， 舒解痉挛 ， 补血养阴 ， 兼能利水 ， 是一味难得的缓肝良药 。临床迂有郁怒伤肝 ， 肝阴损伤 ， 目于羞明 ， 爪甲不荣 ， 胁肋隐痛 ， 筋脉挛急有良效 。平滑肌痉挛造成的肝胃腹痛 ， 若与甘味药相合 ， 其效更优 。临床见到气逆胸满 ， 憋气咳喘 ， 胸阳被抑 ， 阴饮寒痰 ， 寒湿腹泻等 ， 当以不用为宜 。

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