70个地区上线 ， 超过2500万人参保……惠民保项目可谓是2020年的当红“辣子鸡” 。 而这霸屏的“网红”产品即将迎来监管的正式规范 。 11月22日 ， 北京商报采访人员从业内渠道获悉 ， 近日银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》） ， 欲规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务、量身打造发挥市场机制作用服务民生保障 ， 提出强化可持续经营开展专业服务等要求 ， 并对多条违规行为举出“红牌禁令” 。
业内人士认为 ， 对于惠民保违规行为的“黑名单”必要且及时 ， 因惠民保产品条款定制性强、涉及客户规模大 ， 蕴藏风险理应得到重视；同时 ， 消费者可更加关注保险期限和可持续性 ， 以避免购买惠民保产品过程中“踩坑” 。
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“划红线”压实主体责任
在规范经营行为方面 ， 《意见稿》拟将多条常见违规行为列入监管黑名单 ， 包括保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其他用途等 。
同时 ， 《意见稿》还欲要求压实主体责任 ， 各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任 ， 分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意 ， 并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书 。 总公司应加强管理 ， 明确要求 ， 严格规范业务流程 。 应指导和督促分支机构依法合规开展业务 ， 做好应急预案 ， 完善内部问责机制 。
此外 ， 在发挥市场机制作用服务民生保障 ， 《意见稿》也提出了相应规范 。 其中 ， 保险公司开展定制医疗保险业务 ， 除了要严格遵守监管制度以外 ， 还需要遵从商业保险经营规律 ， 市场化运作 ， 并应该因地制宜 ， 保障方案体现地域特征 ， 契合参保群众实际医疗保障需求 。
而在强化可持续经营开展专业服务方面 ， 保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断 ， 还应具备稳定、专业、规范的服务能力 ， 并具有与开展业务相适应的信息系统 ， 以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求应严格履行产品说明义务 ， 做好风险提示 。
超两千万人投保
随着各地惠民保宛如雨后春笋般冒出 ， 监管规范的到来 ， 正是为惠民保的健康发展进行了“喷药施肥” 。
北京商报采访人员发现 ， 就在11月19日 ， 为张家口人民打造的专属普惠型补充医疗保险——“张家口惠民保”正式上线 ， 参保人每年最低需59元 ， 可获得最高300万元医疗保障 。 凡张家口市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人且为在保状态 ， 可在线投保 。 同日 ， 腾讯微保联合中原农险在郑州发布了河南首款省级普惠型补充医疗保险“豫健保”；此外 ， “烟台惠民保”已于11月初正式发布并开售 。
据众托帮联合创始人龙格介绍 ， 惠民保2020年空前火爆 ， 目前已经在70个地区上线 ， 超过2500万人参保 。 与此同时 ， 一些乱象也引发了银保监会的关注 ， 对其进行规范正是时候 ， 如一些产品推出时曾公开宣称得到政府相关部门指导 ， 不久就被“打脸” ， 甚至因此叫停；个别一城多款惠民保 ， 几乎同时上线 ， 直接公开“PK” ， 存在一定混乱等 。
中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠认为 ， 全国多城市密集推出了惠民保这一新保险业务模式 ， 在提升居民的医保水平上能发挥重要的社会效益 。 惠民保的产品条款有较强的定制性 ， 涉及客户规模很大 ， 蕴含的各类风险值得更加关注 ， 所以进行风险提示是必要和及时的 。
今年3月下发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确 ， 到2030年 ， 全面建成以基本医疗保险为主体 ， 医疗救助为托底 ， 补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系 。
业内人士认为 ， “健康中国2030”政策目标 ， 带动了全民、全方位、全周期健康管理的意识觉醒 。 国家医保局于2018年成立 ， 在全国层面构建“三医联动” ， 全面提升医疗服务质量与效率 。 商业健康险支持医改构建多层次、完善的医疗保障体系 ， 商业健康险的增长潜力也在这样的宏观局面下得以释放 。
消费者应关注保险期限、可续保性
面对监管部门即将划定出的规范 ， 险企该如何应对？
王向楠认为 ， 险企在积极推动惠民保时要全方位确保经营水平和规范性 。
“首先 ， 对客户的规模、风险分布、续保率等有较稳健的估计 ， 合理制定方案 ， 特别是对‘亏本抢占市场’策略有冷静的分析；其次 ， 由于有政府部门的合作 ， 更要避免夸大宣传、服务不到位；再次 ， 医保相关数据的经济价值和隐私性均强 ， 在遵守数据保护要求的前提下 ， 利用大数据技术服务客户 ， 实现双赢、多赢；最后 ， 积极接受监管部门的监管、行业协会的自律 。 ”对此 ， 王向楠提出如是意见 。
而龙格也表示 ， 惠民保的参与方 ， 包括保险公司、保险中介、第三方机构等 ， 都应该结合自身资源和优势 ， 回归初心 ， 争取长期可持续发展 ， 不要陷入恶性竞争、甚至违法违规 。 “新规对火热的惠民保是很好的‘清醒剂’ ， 可以预期未来惠民保将更加规范和更加快速地发展 ， 为老百姓带来更普惠的保障和服务 。 ”
而关于消费者购买惠民保时有哪些注意事项 ， 王向楠建议 ， 要了解清楚惠民保的承保责任 ， 在自己已有医保的基础上提供了多少可报销的内容 。 他表示 ， 一般来说 ， 长期医疗险比短期医疗险的价值更大 ， 所以要关注保险期限和可续保性 。
该建议并非无案例支撑 。 9月24日 ， 刚上线1个多月的惠嘉保宣布 ， “由于相关政策限定 ， 惠嘉保产品近期无法再次上线 。 ”自此 ， 惠嘉保成为国内首个停止投保的惠民保类保障项目 。
一叶而知天下秋 ， 惠嘉保的“折戟” ， 也引起市场对惠民保项目可持续经营能力的担忧 。 彼时 ， 龙格便对北京商报采访人员表示 ， 服务基础设施建设、推广、运营等环节都需要成本 ， 而目前惠民保后续的二次转化还没发展到一定程度 ， 规模效应也未体现出来 。 目前惠民保产品成本一般由第三方公司承担 ， 且处于“做多亏多”的状态 。
【责任|银保监会“出手”规范惠民保：负面清单压实责任消费者应如何避“坑”？】北京商报 陈婷婷 周菡怡
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