易坊好文馆

  1. 首页 > 生活百科 >

大柴胡汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论

[原方组成]
柴胡半斤(24克) ， 黄芩三两(9克) ， 芍药三两(9克) ， 半夏洗 ， 半升(12克) ， 枳实炙 ， 四枚(16克) ， 生姜切 ， 五两(15克) ， 大枣擘 ， 十二枚 ， 大黄二两(6克) 。
[服用方法]
上八味 ， 以水一斗二升 ， 煮取六升 ， 去滓再煎 ， 温服一升 ， 日三服 。
[治则方解]
病机：少阳枢机不利 ， 兼有里实 。
治则：和解少阳 ， 通下里实 。
方义：本方为小柴胡汤去人参、甘草 ， 加大黄、枳实而成 。方中柴胡清泄少阳胆热 。黄芩清阳明之热 。芍药与柴胡相用 ， 疏肝利胆 ， 清泄邪热 。枳实消胀除满 。半夏、生姜降逆和胃 ， 生姜监制大黄、黄芩苦寒之性 。大枣补益中气 ， 并调和诸药 。
[辨证要点]
本方重在和解少阳半里 ， 兼通阳明里实 。以往来寒热 ， 胸胁满痛 ， 便秘 ， 苔黄为辨证要点 。其治疗原则充分体现了“六腑以通为用”、“不通则痛 ， 通则不痛”的中医理论 。临床上凡见胆胃热实 ， 气机受阻 ， 疏泄不利 ， 病位偏于两侧的急性疼痛 ， 均可加减应用 。
大柴胡汤与黄芩汤都可治疗热利证 。黄芩汤所主下利由少阳胆热下迫所致 ， 以肛门灼热 ， 利下不爽为特征；大柴胡汤所主下利有两种情况 ， 一为大肠有热 ， 大肠传导失调而下利 ， 利下较甚 ， 利下之物臭秽难闻；二为大肠邪热与肠中糟粕相结 ， 大便不行 ， 邪热逼迫津液从旁而下 ， 泻下之物为清水而无粪便 。
[仲景方论条文]
《伤寒论》第103条：太阳病 ， 过经十余日 ， 反二三下之 ， 后四五日 ， 柴胡证仍在者 ， 先与小柴胡汤；呕不止 ， 心下急 ， 郁郁微烦者 ， 为未解也 ， 与大柴胡汤下之则愈 。
【大柴胡汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论】《伤寒论》第136条：伤寒十余日 ， 热结在里 ， 复往来寒热者 ， 与大柴胡汤 。但结胸 ， 无大热者 ， 此为水结在胸胁也 。但头微汗出者 ， 大陷胸汤主之 。
《伤寒论》第165条：伤寒发热 ， 汗出不解 ， 心中痞硬 ， 呕吐而下利者 ， 大柴胡汤主之 。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：柴胡、黄芩之苦 ， 入心而折热 ， 枳实、芍药之酸苦 ， 涌泄而挟阴 。辛者 ， 散也 ， 半夏之辛 ， 以散逆气 ， 辛甘 ， 和也 ， 姜枣之辛甘 ， 以和荣卫 。
2.成无己《伤寒明理论》：柴胡味苦平微寒 ， 伤寒至于可下 ， 则为热气有余 ， 应火而归心 ， 苦先人心 ， 折热之剂 ， 必以苦为主 ， 故以柴胡为君 。黄芩味苦寒 ， 王冰曰：大热之气 ， 寒以取之 。推除邪热 ， 必以寒为助 ， 故黄芩为臣 。芍药味酸苦微寒 ， 枳实味苦寒 ， 《内经》曰：酸苦涌泄为阴 。泄实折热 ， 必以酸苦 ， 故以枳实、芍药为佐 。半夏味辛温 ， 生姜味辛温 ， 大枣味甘温 ， 辛者散也 ， 散逆气者 ， 必以辛；甘者缓也 ， 缓正气者 ， 必以甘；故半夏、生姜、大枣为之使也 。一方加大黄 ， 以大黄有将军之号 ， 而功专于荡涤 ， 不加大黄 ， 恐难攻下 ， 必应以大黄为使也 。
3.尤在泾《伤寒贯珠集》：大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表 ， 黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里 ， 乃表里并治之剂 。而此去大柴胡下之者 ， 谓病兼表里 ， 故先与小柴胡解之 ， 而后以大柴胡下之耳 。盖分言之 ， 则大小柴胡各有表里；合言之 ， 则小柴胡主表 ， 而大柴胡主里 。
4.许叔微《新编张仲景注解伤寒发微论》：大黄虽为将军 ， 然荡涤蕴热 ， 推陈致新 ， 在伤寒乃为要药 ， 但欲用之当尔 ， 大柴胡汤中不用 ， 诚脱误也 。王叔和云：若不加大黄 ， 恐不名大柴胡汤 。须是酒洗生用为有力 。
5.柯韵伯《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪 ， 非治胃腑有形之实邪也 。其心下急烦痞硬 ， 是病在胃口 ， 而不在胃中 ， 结热在里 ， 不是结实在胃 。因不属有形 ， 故十余日复能往来寒热 ， 若结实在胃 ， 则蒸蒸而发热 ， 不复知有寒矣、因往来寒热 ， 故倍生姜 ， 佐柴胡以解表 ， 结热在里 ， 故去参甘 ， 加枳芍以破结 ， 条中并不言及大便硬 ， 而且有下利症 ， 仲景不用大黄之意晓然 。后人因有下之二字 ， 妄加大黄以伤胃气 ， 非大谬乎?6.陈修园《长沙方歌括》：凡太阳之气逆而内干 ， 必藉少阳之枢转而外出者 ， 仲景名为柴胡证 。但小柴胡证心烦 ， 或胸中烦 ， 或心下悸 ， 重在于胁下苦满 ， 而大柴胡证不在胁下而在心下 ， 日心下急 ， 郁郁微烦 ， 曰心下痞硬 ， 以此为别 。小柴胡证曰喜呕 ， 日或胸中烦而不呕 ， 而大柴胡证不独不呕 ， 而且呕吐 ， 不独喜呕 ， 而且呕不止 ， 又以此为别 。所以然者 ， 太阳之气不从枢外出 ， 反从枢内人于君主之分 ， 视小柴胡证颇深也 。方用芍药、黄芩、枳实、大黄者 ， 以病势内人 ， 必取苦泄之品以解在内之烦急也 。又用柴胡、半夏以启一阴一阳之气 ， 生姜、大枣以宣发中焦之气 ， 盖病势虽已内人 ， 而病情仍欲外达 ， 故制此汤 ， 还藉少阳之枢而外出 ， 非若承气之上承热气也 。
[名医验案]
1.王肯堂医案
太史余云衢 ， 向来形气充壮 ， 饮啖兼人 。忽于六月患热病 ， 肢体不甚热 ， 而间扬掷手足 ， 如躁扰状 ， 昏愦不知人事 ， 时发一、二语不可了 ， 而非谵也 ， 脉微细欲绝 。有谓是阴证宜温者 ， 有谓当下者 ， 皆取决于王 。王曰：若阳证见阴脉 ， 在法为不治 。然素禀如此 ， 又值酷暑外烁 ， 酒炙内炎 ， 宜狂热如焚 ， 脉洪数有力 ， 而此何为者 ， 岂热气佛郁不得伸而然耶 。且不大便七日矣 ， 姑以大柴胡汤下之 。时大黄只用一钱 。又熟煎 ， 而太医王雷庵力争以为太少 。金坛曰：如此脉证 ， 岂宜峻下?待其不应 ， 加重可也!及服药 ， 大便即行 ， 脉已出 ， 手足温矣 。继以黄连解毒汤数服而平 。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚而脉道不利反致脉沉细欲绝者 ， 通宜解毒 ， 合承气下之 。
2.许叔徽医案
乡里豪子 ， 得伤寒 ， 身热 ， 目疼 ， 鼻干不眠 ， 大便不通 ， 尺寸俱大 ， 已数日矣 。自昨夕汗大出 。予曰：速以大柴胡汤下之 。众医骇然曰：阳明自汗 ， 津液已竭 ， 当用蜜兑 ， 何故用大柴胡药?予曰：此仲景不传妙处 ， 诸公安知之?予力解 ， 竞用大柴胡 ， 两服而愈 。
3.赵守真医案
黄相群 ， 性急躁 ， 年虽知命 ， 犹有少年豪气 。先年曾患吐血 ， 经三十年未发 。1946年因境遇不佳 ， 心胸不舒 ， 肝气郁滞 ， 面鲜喜容 。昨晨忽大吐 ， 多紫黑瘀块 ， 半日后尚不时零星而出 ， 自煅发炭钱许 ， 用童便冲服 ， 血止 。但觉胸膈胀闷 ， 中有腥气 ， 午后发潮热 ， 牵延半月未治 ， 迄至恶化 ， 始延族兄某诊之 ， 多日未效 ， 病转增 ， 乃舆来门诊 。按脉弦数 ， 舌苔黄厚 ， 胸胁痞满 ， 频有呕意 ， 口苦不欲食 ， 大便数日一行 。盖其性急则肝火旺 ， 郁多则气横逆 ， 血凝气滞 ， 故胸胁满；久结之血 ， 突然溃溢 ， 故吐多瘀块 。夫气为血帅 ， 血资气行 ， 血不行则必调气以行之 。《医学入门》有云：“气血者 ， 同出而异名也 ， 气行血行 ， 血止 。”《证治汇补》亦谓：“治血必先调气 ， 气顺则血自行” 。由此可知气血关联密切 ， 血依气行 ， 气恃血运 ， 调肝则气顺 ， 清热则瘀行 ， 瘀行则病已 ， 乃治血不二法门 ， 患者血虽不吐 ， 而胸满气腥 ， 为瘀血明征 ， 午后潮热 ， 系血分热象 ， 此为诊断上之正确依据 。以大柴胡汤升郁消热 ， 加花蕊石(煅研冲服)消瘀 ， 降香调气 。首服二剂无异状 ， 三剂便血数次 ， 间有色块 ， 潮热始退 ， 胸膈舒 ， 口中腥气减 。此宜解郁和肝清理余热 ， 改投丹栀逍遥散加茜草、丹参 ， 再五剂诸症装甲兵平 。后用滋血开胃药调养康复 。
4.赵守真医案
薛翁 ， 年六旬 。1942年暑月 ， 由异地还乡 ， 途中生冷杂食 ， 归来又进酒肉 ， 不免暑劳肥甘之伤 。某夕餐未竞 ， 猝然失警于地 ， 俯洽晕仆 ， 神昏目闭 ， 口中喃喃谵语 ， 手足躁扰 ， 呈现危象 。诸医作中风治不效 ， 适吾诊经其地 ， 顺道邀治 。切脉弦数有力 ， 身热面垢 ， 唇紫舌干 ， 自珠浮红丝 ， 神昏谵语 ， 不时躁动 ， 抚摩弹胸腹 ， 现腹胀满之象 ， 综合分析 ， 此非中风而实暑热内蕴 ， 宿食积郁 ， 扰动肝风所致 ， 为一内实之证 ， 不可以中风及虚治也 。建议处以大柴胡汤去半夏加香薷、钩藤、栀仁之属 。柴胡12克 ， 赤芍、枳实、香薷各6克 ， 栀仁、大黄各9克 ， 钩藤15克 ， 水煎 ， 另蟑螂三枚焙研 ， 冲服 ， 一日两剂 。两剂服完后 ， 卒闻胸腹争鸣上下 ， 不久稀便数次 ， 热渐退 ， 人稍安 ， 谵语亦停 ， 脉象略缓 ， 精神困倦殊甚 ， 不能起行 。由于年老病久体虚 ， 病势既缓 ， 不应再行前药 ， 改用清热滋阴和胃益气之洋参、麦冬、首乌、山药、石斛、干地、麦谷芽诸品 ， 进退十余日得安 。
5.赵守真医案
刘妇新连 ， 性躁善怒 ， 凡事不如意 ， 即情绪索然 ， 抑郁于心 ， 因之肝气不舒 ， 常见胸胁胀痛噫气不休之证 ， 但服芳香调气药即愈 。今秋天气候异常 ， 应凉而反热 ， 俨然炎夏 ， 所谓当去不去 ， 非时之候也 。妇感时气 ， 前病复作 ， 胸胁益疼 ， 心下痞硬 ， 欲呕 。医用前药治之不效 ， 邀往会诊 。切脉弦数 ， 口苦 ， 舌干燥 ， 胸胃痞胀 ， 尿黄便结 。审为肝燥胃热 ， 有类于大柴胡汤证 。由于天候失常 ， 燥热为患 ， 凡前芳香燥药 ， 已非所宜 ， 当随证情之异 ， 应用解郁疏肝清热调胃法 。处以大柴胡汤加香附、青皮、郁金、栀仁诸品 ， 煎服 。顿觉心胸朗爽 ， 须史大便数行 ， 呕痛顿失 。故医者贵察天时之变 ， 审证之宜 ， 方随证变 ， 药以时施 ， 拘囿成规 ， 又乌乎可 。
6.岳美中医案
李某某 ， 女性 ， 患胆囊炎 ， 右季肋部有自发痛与压痛感 ， 常有微热 ， 并出现恶心 ， 食欲不振 ， 腹部膨满 ， 鼓肠嗳气 ， 脉弦大 。投以大柴胡汤加味：柴胡12克 ， 白芍9克 ， 枳实6克 ， 川军6克 ， 麦冬9克 ， 半夏9克 ， 生姜15克 ， 大枣4枚(擘) ， 金钱草24克 ， 滑石12克 ， 鸡内金12克 。连服7剂 ， 食欲渐佳 ， 鼓肠嗳气均大减 。再进原方4剂 ， 胁痛即轻 ， 唯微热未除 ， 改用小柴胡汤加鳖甲、秦艽、老艾、郁金治之 。
7.湖南省老中医医案
聂某某 ， 女 ， 20岁 。行经历十天 ， 暴起头痛 ， 初由两太阳穴 ， 次后波及前额 ， 尤以发际至巅顶 ， 痛如锥刺 ， 碰撞墙壁 ， 发病七天尚未大便 ， 心下痞结 ， 间常言语恍惚 ， 不思饮食 ， 并呕吐涎沫 ， 腹痛 ， 曾两次急诊于人民医院 ， 疑为“癔病” ， 给予镇痛安神之剂 。治疗十数日 ， 病复如故 ， 决计改服中药 。患者表情极为痛苦 ， 颜面潮红 ， 语言寂然 。舌苔黄白 ， 舌中有直形裂纹 ， 脉来沉细而数 。审系病源于“血室蓄热” ， 询及先期经行量多 ， 色紫黑 ， 未几即见头痛如裂 ， 面红目赤 ， 呕逆妄语等症相继出现 ， 可知蓄热未尽 ， 复因经后劳顿饮冷 ， 感冒风邪 ， 且头为诸阳之会 ， 经曰：“伤于风者 ， 上先受之 。”是以血室蓄热积久 ， 移于阳明 ， 乃挟风邪 ， 上行巅顶 ， 侵扰清空而致气血逆乱也 。治宜先行清泄实热 ， 拟大柴胡汤加减 ， 外解风邪 ， 内泻热结 。主方：柴胡15克 ， 黄芩12克 ， 枳实12克 ， 赤芍12克 ， 芒硝12克(冲服) ， 锦纹12克 ， 青皮12克 ， 二剂 。外用 ， 白芷30克 ， 疏风安上 ， 石膏60克 ， 清降火热 ， 薄荷脑为引 ， 开水调敷头部 ， 顷刻头痛顿减 。
复诊：二剂下咽 ， 大便通 ， 唯头目眩晕 ， 改用川芎茶调散专清头目风热 ， 并加“更衣丸”频服 ， 大便畅通 ， 诸症如失 ， 仅五天安然复常 。追访三月 ， 未再发 。
[长沙方歌]
八柴四枳五生姜 ， 芩芍三分二大黄 ， 
半夏半升十二枣 ， 少阳实证下之良 。

    推荐阅读


    上一篇：猪苓汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论

    下一篇：柴胡加芒硝汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论