补阳还五汤的正宗配方组成剂量、方歌速记歌诀、用法用量

【正宗配方组成剂量】黄芪120克(生用),归尾6克,赤芍6克,地龙3克(去土),川芎3克,桃仁3克,红花3克 。
【用法用量】水煎,每日1剂,分早、晚2次温服 。
【方歌速记歌诀】
补阳还五赤芍芎,归尾通经佐地龙,
四两黄芪为主药,血中瘀滞用桃红 。
【功用】补气活血,通经活络 。
【主治】中风后遗症 。王氏认为:“此方治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁 。”近代对脑血管意外后遗症、小儿麻痹后遗症,以及其他原因引起的半身瘫痪、截瘫、单侧上肢或单侧下肢痿软等病,凡证属于气虚血瘀者,都可使用本方加减治疗 。
【加减】若痰多者,可加制半夏、天竺黄,以降气化痰;舌体强硬,语言不利者,加菖蒲、远志、僵蚕,以开窍祛风化痰;半身不遂以下肢为主者,可加牛膝、杜仲、桑寄生,以补益肝肾,引药下行;半身不遂以上肢为主者,加桂枝、桑枝,以温经通阳,祛风通络;若半身不遂日久不愈者,虽证属气虚血瘀,而用补阳还五汤效果不明显,可加重活血祛瘀药的用量,或再加水蛭以加强祛瘀通络的作用;若偏寒者加附子、桂枝,以温阳散寒;偏于血虚燥热者,可加知母,以清热润燥,并可监制黄芪之性温;若脾胃虚弱者,可加党参、白术,以补气健脾 。
【补阳还五汤的正宗配方组成剂量、方歌速记歌诀、用法用量】
【方论】中风后遗症,又称“偏枯”,《灵枢·刺节真邪》篇
说:“虚邪偏客于身半,其人深者,内居荣卫,荣卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯 。”在此理论的基础上,王清任又进一步明确提出了“气虚血瘀”的理论 。由于气虚不能推动血液运行,血行涩滞,经脉瘀阻,血不能荣养,以致发生半身不遂、口眼歪斜、语言不利等症状 。
补阳还五汤立法,以补气为主,兼活血通络 。方中重用黄芪为君,以大补卫气,气旺则能行血,是治本之药;气虚血瘀之证,本虚而标实,单补气又恐瘀血不去,经络难通,故又辅以川芎、红花以治血,赤芍、桃仁以化瘀,取当归尾以养血活血,从而使瘀血消散则经络通畅 。方中黄芪与当归配伍,为“当归补血汤”,具有补气生血之效,可弥补因经脉血瘀而引起的血虚不足;与活血祛瘀药配伍,则祛瘀而不伤正,补正而不碍邪 。地龙通经活络,得黄芪之助则“走”性加强,能周行全身以通经活络 。诸药互相配合,使气旺则血行,瘀消则脉通,经脉通畅,肢体得以濡养,而半身机能得以恢复,诸证渐愈 。
补阳还五汤主要用来治疗半身不遂,属于正气亏虚而致血脉不利者,故处方用药时,黄芪用量宜重,但临床实践证明,开始可先用小量,一般剂量掌握在30~60克,剂量逐渐加大,且愈后还须继续服一段时间,防止复发 。王氏认为:初得半身不遂,依本方加防风3克,服4~5剂后去之 。如患者先有入耳之言,畏惧黄芪,只得迁就人情,用30~60克,以后渐加至120克,至微效时,日服2剂,而不是240克2剂服5~6日,每日仍服1剂,如已病2~3个月,前医遵古方用寒凉药过多,加附子12~15克 。如用散风药过多,加党参12~15克,若未服,则不必加 。此法虽良善之方,然病久气太亏,肩膀脱落2~3指缝,胳膊曲而搬不直,脚孤拐向外倒,哑不能言一字,皆不能愈之症,虽不能愈,常服可保病不加重 。若服此方愈后,药不可断,或隔3~5日吃1剂,或7~8日吃1剂,不吃恐将来得气厥之症 。方内黄芪,不论何处产地,药力总是一样,皆可用 。实践证明,初用本方时效果多显著,后来进展渐减慢,但仍应守原方续服,不一定要再增加黄芪用量 。一定要注意药物的剂量,祛瘀药量不宜重,补气药量不宜轻,也不宜突然断药,应逐渐减少剂量 。
【医论】
半身不遂一症,王清任细心研究40余年,在临床治疗本病数以千计,很有心得体会 。他根据多年的临床治疗经验创立了补阳还五汤,用之得当,疗效颇佳 。充分体现了王氏敢于疑古,勇于实践,重视创新,立论有据,处方效捷的精神,创新、求实、严谨,是他治学精神的集中体现 。
1.治疗半身不遂的心得体会
王氏认为:“医家立言著书,心存济世者,乃良善之心也 。必须亲治其症,屡验方法,万无一失,方可传于后人 。若一症不明,留与后人再补 。断不可徒取虚名,恃才立论,病未经见,揣度立方 。倘病不知源,方不对症,是以活人之心,遗作杀人之事,可不畏软?如伤寒、瘟疫、杂症、妇科,古人各有所长,对症用方,多半应手取效,其中稍有偏见,不过白玉微瑕 。惟半身不遂一症,古之著书者,虽有四百余家,于半身不遂立论者,仅止数人,数人中并无-一人说明病之本源,病不知源,立方安得无错 。余少时遇此症,始遵《灵枢》、《素问》、仲景之论,治之无功;继遵河间、东垣、丹溪之论,投药罔效 。辗转踌躇,几至束手 。伏思张仲景论伤寒,吴又可著瘟疫,皆独出心裁,并未引古经一语 。余空有活人之心,而无济世之手 。凡遇是症,必细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞,四十年来,颇有所得,欲公之天下,以济后人,奈不敢以管见之学,驳前人之论,另立方法,自取其罪 。友人曰:真胸有确见,屡验良方,补前人之缺,救后人之难,不但有功于后世,正是前代之勋臣,又何罪之有?余闻斯议,不揣鄙陋,将男、妇、小儿半身不遂,瘫腿痿症,抽
搐筋挛,得病之源,外现之症,屡验良法,难治易治之形状,及前人所论脉理脏腑经络之错误,一一绘图,申明其说,详述前后,以侯高明,再加补助,于医道岂无小补云尔 。”作者心得体会,充分说明了著书立说的看法和对前人著作的态度,充分体现了王氏重视临床实践、勇于创新的治学思想,师古而不泥古,承前而启后 。
2.半身不遂的立论依据
半身不遂古代又称偏枯、偏风、身偏不用、痱风等,立论依据在唐宋以前主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论;唐宋以后,特别是金元时代,突出以“内风”立论;而王清任是专以“气虚”立论,爰创补阳还五汤治疗半身不遂,至今仍为临床常用方剂,确有临床疗效 。他认为:“半身不遂,病本一体,诸家立论,竟不相同 。始而《灵枢经》曰:虚邪偏客于身半,其人深者,内居荣卫,荣卫衰则真气去,邪气独留,发为偏枯 。偏枯者,半身不遂也;《素问》曰:风中五脏六腑之俞,所中则为偏风;张仲景曰:夫风之为病,当令人半身不遂 。三书立论,本源皆专主于风 。至刘河间出世,见古人方论无功,另出手眼,云:中风者,非肝木之风内动,亦非外中于风,良由将息失宜,内火暴甚,水枯莫制,心神昏昧,卒倒无所知,其论专主于火;李东垣见河间方论矛盾,又另立论,曰:中风者,气虚而风邪中之,病在四旬以后,壮盛希有,肥白气虚者间亦有之 。论中有中腑、中脏、中血脉、中经络之分,立法以本气虚外受风邪,是其本也 。朱丹溪见东垣方症不符,又分途立论,言西北气寒有中风,东南气湿非真中风,皆因气血先虚,湿生痰,痰生热,热生风也 。其论专主于痰,湿痰是其本也 。王安道见丹溪论中有东南气湿非真中风一句,便云《灵枢》、《素问》、仲景所言是真中风,河间、东垣、丹溪所言是类中风 。虞天民言:王安道分真中风、类中风之说,亦未全是,四方病此者,尽因气湿痰火夹风而
作,何尝见有真中、类中之分?独张景岳有高人之见,论半身不遂大体属气虚,易中风之名,著非风之论,惟引用《内经》厥逆,并辨论寒热、血虚、及十二经之见症与症不符,其方不效者,可惜先生于此症阅历无多 。其余名家所论病因,皆是因风、因火、因气、因痰之论 。所立之方,俱系散风、清火、顺气、化痰之方 。有云气血虚弱而中风邪者,于散风清火方中,加以补气养血之药;有云阴虚亏损而中风邪者,于滋阴补肾药内,佐以顺气化痰之品 。或补多而攻少,或补少而攻多,自谓攻补兼施,于心有得 。
今人遵用,仍然无效 。又不敢议论古人之非,不曰古方不合今病,便云古今元气不同 。既云方不合病,元气不同,何得伤寒病,麻黄、承气、陷胸、柴胡,应手取效,何得中风门愈风、导痰、秦艽、三化,屡用无功?总不思古人立方之本,效与不效,原有两途 。其方效者,必是亲治其症,屡验之方;其不效者,多半病由议论,方从揣度 。以议论揣度,定论立方,如何能明病之本源 。因何半身不遂,口眼歪斜;因何语言蹇涩,口角流涎;因何大便干燥,小便频数,毫无定见,古今混猜 。以一亏损五成元气之病,反用攻发克消之方,安得不错 。溯本穷源,非错于医,乃错自著书者之手 。嗟乎!此何等事,而竟以意度,想当然乎哉!”作者分析前人立论依据,多因历史条件以及个人经验的不同,意见颇不一致 。王氏主张半身不遂以“气虚”为立论依据 。由于气虚不能运血,气不能行,血不能荣,气血瘀滞,脉络痹阻,肢体废不能用,则半身不遂 。
3.半身不遂的病因病机
半身不遂主要因素在于患者平素气血亏虚,与心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒饱食,或房劳过度,或外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养 。王氏认为:“半身不遂,亏损元气,是其本源 。何以亏至五成方病?愿
闻其说 。余曰:夫元气藏于气管之内,分布周身,左右各得其半 。人行坐动转,全仗元气 。若元气足,则有力;元气衰,则无力;尤气绝,则死矣 。若十分元气,亏二成剩八成,每半身仍有四成,则无病;若亏五成剩五成,每半身只剩二成半,此时虽未病半身不遂,已有气亏之症,因不疼不痒,人自不觉 。若元气一亏,经络自然空虚,有空虚之隙,难免其气向一边归并,如右半身二成半,归并于左,则右半身无气;左半身二成半,归并于右,则左半身无气 。无气则不能动,不能动,名曰半身不遂 。不遂者,不遂人用也 。如睡时气之归并,人不能知觉,不过是醒则不能翻身;惟睡醒时气之归并,自觉受病之半身,向不病之半身流动,比水流波浪之声尤甚;坐时归并,身必歪倒;行走时归并,半身无气,所以跌仆 。人便云因跌仆得半身不遂,殊不知非因跌仆得半身不遂,实因气亏得半身不遂,以致跌仆 。”作者在前人认识半身不遂的病因病机基础上,通过大量的临床观察和分析,明确提出半身不遂的本源是元气亏损,半身无气的结果 。认为元气一亏,经络空虚,气向一边归并而出现半身不遂,这些认识较前人的认识有所不同 。这是一种宏观地、朴素地对半身不遂的病机的认识,实则构成本病的病因病机是错综复杂的,元气亏损只是致病的因素之一 。
4.半身不遂的辨证辨病
半身不遂的发生,病机虽较复杂,但气血不足,脉络空虚,风邪乘虚人中经络,气血痹阻,肌肉筋脉失于濡养,是其主要原因 。王清任认为:“半身不遂,古人风火湿痰之论,诸家层次议驳,有证据可凭乎?余曰:即以仲景《伤寒论》中风篇云,中风则令人头疼身痛,发热恶寒,干呕自汗 。《金匮要略》论伤风则令人鼻塞喷嚏,咳嗽声重,鼻流清涕;中风本门又云:夫风之为病,当令人半身不遂 。今请问何等风、何等中法,令人头疼身痛,发热恶寒,干呕自汗?何等风、何等中法,则令人鼻塞喷
嚏,咳嗽声重,鼻流清涕?何等风、何等中法,则令人半身不遂?半身不遂若果是风,风之中人,必由皮肤入经络,亦必有由表入里之症可查 。尝治此症,初得时并无发热恶寒,头疼身痛,目痛鼻干,寒热往来之表症 。既无表症,则知半身不遂,非风邪所中 。再者,众人风火湿痰之论,立说更为含混 。如果是风火湿痰,无论由外中,由内发,必归经络 。经络所藏者,无非气血 。气血若为风火湿痰阻滞,必有疼痛之症 。有疼痛之症,乃是身痛之痹证,非是半身不遂 。半身不遂,无疼痛之症 。余平生治之最多,从未见因身痛痹证而得半身不遂者 。由此思之,又非风火湿痰所中 。”王氏所论主要是鉴别《伤寒论》中风和痹证的临床特点与病因病机 。在《伤寒论·辨太阳病脉证并治法上第五》指出:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风 。”这是外感表虚证,也称桂枝汤证 。这里名同实异,迥不相眸;痹证多风寒湿杂至合而为痹,临床虽有风痹,但痹证疼痛是其主证,并且“从未见身痛痹证而得半身不遂者” 。这些内容从辨证辨病、临床分类、以及治疗方法等方面,都具有一定的参考价值,使半身不遂选用补阳还五汤进行治疗提供了科学依据 。
5.中枢型与周围型面瘫的鉴别
口眼歪斜是面瘫的一个主要症状 。伴有半身不遂的口眼歪斜多是中枢型面瘫;单纯的面瘫而不伴有半身不遂是周围型面瘫 。补阳还五汤主治口眼歪斜是指中枢型面瘫 。
王清任认为:“半身不遂,既然无风,如何口眼歪斜?余曰:古人立歪斜之名,总是临症不细心审查之故 。口眼歪斜,并非歪斜 。因受病之半脸无气,无气则半脸缩小,一眼无气力,不能圆睁,小眼角下抽,口半边无气力不能开,嘴角上抽,上下相凑,乍看似歪斜,其实并非左右之歪斜 。尝治此症,凡病左半身不遂者,歪斜多半在右;病右半身不遂者,歪斜多半在左 。此理令人不解,又无书籍可考 。何者人左半身经络,上头面从右行,右半
身经络,上头面从左行,有左右交互之义?余亦不敢为定论,以待高明细心审查再补 。又曰:口眼歪斜,尽属半脸无气乎?余曰:前论指兼半身不遂而言 。若壮盛人,无半身不遂,忽然口眼歪斜,乃受风邪阻滞经络之症 。经络为风邪所滞,气必不上达,气不上达头面,亦能病口眼歪斜,用通经络散风之剂,一药而愈,又非治半身不遂方之所能为也 。”
王氏论述口眼歪斜,实则提出了中枢型和周围型面瘫在临床处方用药的不同 。对左半身不遂出现的右侧口眼歪斜,右半身不遂出现的左侧口眼歪斜,令人不解,又无书籍可考 。这些问题现在都已解释清楚 。
面神经麻痹,俗称面瘫,主证是口眼歪斜,临床分中枢型与周围型两种 。中枢型面瘫:常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等,临床表现为病变的对侧面下部表情肌瘫痪,如鼻唇沟变浅,露齿时口角下垂,不能吹哨 。面神经核的上部受两大脑皮层支配,而面神经核的下部(主管对侧面下部表情肌)仅接受对侧大脑皮层支配 。所以核以上组织(包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或桥脑等)受损时,出现眼以下的表情肌瘫痪 。周围型面瘫:常因受凉或寒风吹拂引起,临床表现为病变的同侧面部表情肌瘫痪,如眼裂增大,不能皱眉、皱额、闭眼,不能鼓腮、吹口哨,鼻唇沟变浅或消失,口角下垂且向健侧歪斜 。这是面神经核以下的面神经受损,则引起整个一侧面部肌肉瘫痪 。另外,大脑皮层对躯体运动调节的功能有以下特征:对躯体运动的调节支配具有交叉的性质,即一侧皮层主要支配对侧躯体的肌肉;具有精细的机能定位,即一定部位皮层的刺激引起一定肌肉的收缩;机能代表区的大小与运动的精细复杂程度有关 。这些理论阐释了半身不遂与口眼歪斜产生的机理 。
6.中风与语言不利
人类大脑皮层一定区域的损伤,可以引致特有的各种语言功
能障碍 。中风所致语言功能障碍,多表现为运动性失语症 。病人可以看懂文字与听懂别人的谈话,但自己却不会讲话,不能用语言来口头表达,或语言不利 。产生语言功能障碍时,在一般运用右手劳动为主的成年人中,提示其大脑皮层损伤发生在左侧 。因为绝大多数用右手劳动为主的成年人,右侧大脑皮层布洛卡区的损伤并不产生明显的语言活动功能障碍;然而其左侧大脑皮层布洛卡区的损伤,即可形成严重的运动失语症;同样,右侧颞叶的病变不会发生感觉失语症,而左侧颞叶的病变就会发生感觉失语症 。
中医认为,语言蹇涩系经络痹阻,气血不畅,导致舌本不利而语言障碍 。王清任认为语言蹇涩非痰火,指出:“说话不真,古名语言蹇涩,前人论舌之本有痰有火,此理想来不错 。余曰:非痰火也 。舌中原有两管,内通脑气,即气管也,以容气之往来,使舌动转能言 。今半身无气,已不能动,舌亦半边无气,亦不能全动,故说话不真 。试看小儿气不足不能行走时,高年人气衰时,说话俱不真,是其证也 。”王氏这些观点,有很多不当之处,只能在当时的历史条件下这样认识,现在我们学习只作参考 。
7.中风后遗症病人注意大便的通畅
半身不遂的病人保持大便通畅是饮食调养的关键,饮食宜清淡,生活要有规律,禁忌烟酒等刺激性物品和动物脂肪过多的食物,少吃盐 。只要出现大便干燥,一定要选用润下剂通便,否则容易发生再次中风 。王清任认为:“患半身不遂,兼有大便干燥,古人名曰风燥,言其病有风有火,有是理乎?余曰:若是风火,用散风清火润燥攻下药,大便一行,风散火清,自当不燥 。尝见治此症者,误用下药,下后干燥更甚 。总不思平素出大恭时,并非大恭顺谷道自流,乃用气力催大恭下行 。既得半身不遂之后,无气力使手足动,无气力使舌言,如何有气力到下部催大恭下
行 。以此推之,非风火也,乃无气力催大恭下行 。大恭在大肠,日久不行,自于燥也 。”王氏阐释大便干燥非风火说,实指肠蠕动减慢而发生的便秘,半身不遂的病人容易出现便秘,大便干燥,治疗时予以注意,辨证时予以鉴别 。
8.辨小便频数遗尿不禁
中风后遗症常有小便失禁,无论小便频数,还是遗尿、失禁,王清任认为都是气虚不固 。他指出:“小便频数、遗尿、不禁,有火有虚,有分别乎?余曰:有溺尿时玉茎内疼痛,尿一点一滴而出,兼之色红,乃是火症;若年高人,或虚弱人,尿长而痛,其色清白,乃属气虚 。溺孔开张,尿流而不知,名日遗尿,不禁者,尿欲出而人禁止不溺,尿仍自出,此专指小便自病而言 。若半身不遂,兼小便频数、遗尿、不禁,绝无玉茎疼痛之苦,此是气虚不固提也 。”这是王氏用补阳还五汤治疗中风后遗症的又一立论依据 。
9.辨口噤咬牙
王氏认为:“既无风火,如何口噤咬牙?余曰:口噤自是口噤,咬牙自是咬牙,古人以口噤、咬牙混成一症,何临症粗心之甚!口噤是虚,咬牙是实 。口噤是牙紧不开,咬牙是叩齿有声 。在伤寒、瘟疫、杂症、妇科,有虚证口噤者,有实证咬牙者 。独半身不遂,有口噤,绝无咬牙,亦有口噤太甚,下牙里收,其声如锉,似咬牙,实非咬牙,亦虚证也 。如无半身不遂,又无他症相兼,忽然口噤不开,乃风邪阻滞经络,气不上达之所致,用疏通经络之剂而即愈 。”
10.注意中风先兆的临床症状
王清任在记未病前之形状曰:“元气既亏之后,未得半身不遂以前,有虚证可查乎?余生平治之最多,知之最悉 。每治此症,愈后问及未病以前之形状,有云偶而一阵头晕者,有头无故一阵发沉者,有耳内无故一阵风响者,有耳内无故一阵蝉鸣者,
有下眼皮长跳动者,有一只眼渐渐小者,有无故一阵眼睛发直者,有眼前长见旋风者,有长向鼻中攒冷气者,有上嘴唇一阵跳动者,有上下嘴唇相凑发紧者,有睡卧口流涎沫者,有平素聪明忽然无记性者,有忽然说话少头无尾、语无伦次者,有无故一阵气喘者,有一手长战者,有两手长战者,有手无名指每日有一时屈而不伸者,有手大指无故自动者,有胳膊无故发麻者,有腿无故发麻者,有肌肉无故跳动者,有手指甲缝一阵阵出冷气者,有脚指甲缝一阵阵出冷气者,有两腿膝缝出冷气者,有脚孤拐骨一阵发软、向外棱倒者,有腿无故抽筋者,有脚指无故抽筋者,有行走两腿如绊蒜者,有心口一阵气堵者,有心口一阵发空、气不接者,有心口一阵发忙者,有头项无故一阵发直者,有睡卧自觉身子沉者,皆是元气渐亏之证 。因不痛不痒,无寒无热,无碍饮食起居,人最易于疏忽 。”这些详细记录,说明作者有丰富的临床经验 。
11.论小儿半身不遂
小儿的半身不遂多见于小儿麻痹症、小儿脑与脊髓外伤等病症 。脑血管意外所致半身不遂较为少见,若患该病症大多是脑血管畸形破裂出血所致 。王清任认为:“小儿亦有半身不遂者,余曰:小儿自周岁至童年皆有 。突然患此症者少,多半由伤寒、瘟疫、痘疹、吐泄等症,病后元气渐亏,面色青白,渐渐手足不动,甚至手足筋挛,周身如泥塑,皆是气不达于四肢,古人以风治,是于此症阅历无多 。”
12.半身不遂与痿痹的鉴别
痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力,日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证;痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证 。痿痹与半身不遂截然不同 。王清任认为:“元气归并左右,病半身不遂,有归并上下之症乎?余曰:元气亏五成,下剩五成,周流一身,必见气亏诸态 。若忽然归并于上半身,不能行于下,则病两腿瘫痿 。奈古人论痿证之源,因足阳明胃经湿热,上蒸于肺,肺热叶焦,皮毛憔悴,发为痿证,概用清凉攻下之方 。余论以清凉攻下之药,治湿热腿疼痹证则可,治痿证则不相宜 。岂知痹证疼痛日久,能令腿瘫,瘫后仍然腿疼;痿证是忽然两腿不动,始终无疼痛之苦 。倘标本不清,虚实混淆,岂不遗祸后人 。”
13.辨口角流涎非痰饮
王清任说:“口角所流,非痰饮乎?余曰:尝治此症,见所流尽是清水,并非稠痰 。明明气虚不固津液 。不明此理,试看小儿气不足时,流涎者十有八九,高年人气衰时,流涎者十有二三,再以他症互相参看,流涎者属气虚无疑 。”实则口角流涎不属痰饮,多为气虚不能固摄涎液所致,所以,补阳还五汤仍是该症的适宜方剂 。