岑桂术甘汤加减治渗出性胸膜炎医案
【岑桂术甘汤加减治渗出性胸膜炎医案】渗出性胸膜炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜壁层和脏层的炎症，又称“肋膜炎” 。多由感染、结核、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等疾病引起 。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，患者常有咳嗽，可有呼吸困难 。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状 。检查可发现心、肺受压 。
的表现 。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现 。本病属中医学“悬饮、胁痛”范畴，多因阳虚不化，阴湿凝聚而成治疗上主要针对阳虚湿聚的病机采取温阳化湿法，予以苓桂术甘汤随证加减 。
【临床应用】
吴乐文用苓桂术甘汤加味辨证治疗胸膜炎治疗组与对照组均行短程抗痨治疗：药用异烟肼0.3g、利福平0.45g、乙胺丁醇0.75g，每日1次，晨服；链霉素0.75g，每日1次，肌内注射 。按常规胸腔穿刺抽液，每周2~3次，每次抽液量不大于1000m治疗组另加用中药苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝12g，白术12g，甘草5g，丹参15g，葶苈子10g，桑白皮10g，大枣10g，细辛3g 。热甚，痰稠黄去细辛，加银花15g，瓜蒌10g；气虚甚者加黄芪30g，党参15g；盗汗者加五味子10g，浮小麦10g；气阴两虚者合生脉饮 。水煎早晚分服，每日1剂 。2周为1疗程，观察3个疗程 。主要观察胸腔积液吸收、胸膜肥厚粘连及肝功能损害情况，每一疗程结束后，统计治疗结果，并继续抗痨治疗，随访跟踪半年至1年，疗效颇佳 。
南京沈继泽运用苓桂术甘汤随证加减如补气药（如党参、黄芪）、活血药（如水蛭、鏖虫）、化痰软坚药（如川母、穿山甲）等治疗20余例肺癌胸腔积液患者，不但能消除胸水而且能改善全身症状，皆取得了满意的疗效 。
【病案举例】
1.曹某，女，33岁，1997年1月14日初诊 。患者半年前患结核性胸膜炎，经他院西药正规抗痨治疗，病情逐渐好转，惟胸水连抽7次，仍未消退 。胸闷气喘，干咳少痰，口苦不欲饮食，大便稀溏，苔腻微黄，脉细滑 。证属饮邪蕴结，水气不利 。治宜化饮行水 。予苓桂术甘汤加味 。处方：茯苓15g，桂枝5g，炒白术1g，甘草5g，泽泻10g，葶苈子15g，旋覆花15g（布包），薏苡仁1g，炒扁豆15g，桔梗10g，大枣5枚 。每日1剂，水煎服 。3剂后，胸闷稍减，气喘渐平，干咳已除，大便渐调，腻苔已化，口干苦，继予上方加炒黄芩5g，桑白皮10g 。再3剂后，除轻度胸闷外，余症悉除，X线检查示右侧胸膜肥厚粘连，前方加香附10g，桃仁、红花各3g以理气化瘀 。又3剂后诸症若失 。
按渗出性胸膜炎，西医多采用病因治疗及激素、穿刺抽液等疗法 。而中医则针对不同病证采取不同治疗方法 。本案患者经西医抗痨、抽液7次未见好转，又见胸闷气喘，千咳ヅ痰，口苦不欲饮食，大便稀溏，苔腻微黄，脉细滑等水气不利、饮邪蕴结的病症 。故方选苓桂术甘汤加减，方中苓桂术甘汤合薏苡仁、炒扁豆、大枣健脾和中化湿，葶苈子、泽泻泻肺行水，旋覆花、桔梗行气化痰，助药力达布全身，诸药合用，气行饮化痰除，诸症得解 。
2.李某，女，26岁 。患者于25天前出现发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，而入我院就诊 。查：右胸部饱满，叩实音，听诊肺泡呼吸音消失 。X线正位片：左上肺浸润型肺结核，右侧中等量胸腔积液 。治疗给予常规抗捞治疗，并予泼尼松片35mg，日1次口服，20天共抽胸水5，，
次 。经25天治疗，复查X线：患者胸水量同前，请余会诊查患者形体消瘦 。面色白，脉细 。诊为悬饮，胸阳不振 。处方：茯苓、猪苓各20g，桂枝、白术各15g，甘草、知母、党参、葶苈子、麦冬各10g服8剂后，复查X线，胸水消失 。抗痨治疗半年，随访1年无复发 。
按本案患者经25日治疗，无明显效果，激素用量较大，但积液仍不能吸收，临症又见咳嗽、消瘦、面色晄白，脉细，辨证当属中焦阳虚而致水饮内停证 。故用本方以温阳化气，培中渗湿，正体现了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则 。
3.施某，男，60岁 。1998年11月9日初诊 。病患右侧支气管肺癌伴右侧恶性胸腔积液，在不足1个月内行8次胸穿刺放液，共抽取胸水计6000ml，刻下咳嗽，咯痰量少色黄，胸闷而胀，纳可，便溏，面浮，舌苔薄白质紫有裂纹，脉细滑 。证属脾阳虚弱，水饮内停，痰热郁肺，瘀血阻滞 。治宜清热化痰，温阳利水，活血化瘀方选苓桂术甘汤合麻杏石甘汤加味 。处方：茯苓、桂枝、炒白术、杏仁、炙黄精、半夏、炙水蛭、泽兰、泽泻各10g，川贝母10g，炙甘草3g，炙麻黄8g，生、炙黄芪各30g，服7剂后，胸闷胀未作，胸水未抽，以原方加干姜5g，继服7剂，自觉胸闷胀除，摄胸部正位片示胸水消失 。继以前方为基础，随证加减，巩固治疗 。
按肺癌胸水属于痰饮病中“悬饮”范畴，饮邪形成的主要原因是脾阳虚弱，不能运化水湿，水停为饮苓桂术甘汤既可温运脾阳，又能利小便，标本兼顾 。伍用活血利水品，既可活血化瘀，又可助苓桂术甘汤利水祛饮 。由于本病尚有痰热郁肺证，故合麻杏石甘汤清肺化痰 。本案妙在抓住“脾为生痰之源，而以苓桂术甘汤从本治饮为主 。
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