易坊好文馆

  1. 首页 > 生活百科 >

温胆汤加减治慢性肾功能衰竭医案

慢性肾功能衰竭（以下简称肾衰），是由各种慢性肾脏疾病引起的进行性、严重的代谢紊乱及其他损害所组成的一组症候群 。慢性肾功能衰竭是一缓慢的进行性过程，也是一个不可逆的过程，但并非不治之症 。引起慢性肾功能衰竭的病因很多，但其发病机制与临床表现却基本相似，都是由于肾单位的严重破坏，当肾小球滤过率下降到小于15%以下时，体内出现严重的内环境紊乱与代谢废物的滞留，常有下列代谢紊乱发生钠与水平衡的紊乱，钾代谢的紊乱，钙、磷、镁代谢紊乱 。肾衰的主要表现为夜尿、多尿、厌食、呕吐、腹泻，易引起失水或发生水潴留，表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果 。
慢性肾衰根据其临床表现多类似于中医学中“关格”，“溺毒”，“肾风”，“水肿”等 。究其发病机制，无论是感受外邪，肺失宣和通调水道、三焦不利、湿浊阻滞；或饮食不节，脾失健运，水谷精微运化不利；或情志所伤，肝气郁结，横逆犯脾，使脾失健运，气机郁滞，气郁化火；或劳倦过度，房劳过度伤肾，肾气内伤，不能化气行水 。最终均可导致湿浊内蕴，郁久化热，湿热互结 。慢性肾功能不全是肾脏疾病的后期，由于肺脾肾等脏器功能的障碍，三焦气化失司，饮食不能化生精微物质，而成浊邪 。脾肾阳虚日久，浊阴不化，内聚郁积生热；同时病程中气阴两虚，肝肾阴虚，气虚易留湿，阴虚易蕴热，水湿易从热化而湿热为患，湿热壅滞，病理产物遂成致病因素，脏腑功能受损与湿热弥漫壅阻互为因素，形成恶性循环 。阻断这一循环，湿热获得清利，清阳升腾，脏腑功能可恢复，病机始获转机 。其病因病机为脾肾虚损，本虚标实贯穿于慢性肾衰竭的始终 。临床观察发现，大多数CRF患者常出现恶心欲吐，纳呆腹胀，口苦口干，心烦失眠，或痰多，便秘，舌红，苔黄腻等湿热中阻之象，因此，清化湿热、理脾和胃可为治疗慢性肾衰的治则 。但治疗中对本虚治疗固然重要，但一般不能逆转其病机，尤其到Ⅲ、Ⅳ期，而清热化湿，和胃止呕，一方面减轻残存肾单位负荷，延缓病情发展；另一方面可以改善症状，提高患者的生活质量，同时清热通腑法也可以起一定排毒的替代作用 。125现代药理研究证实，温胆汤泄浊能够使部分氮质从肠道清除体外，活血化瘀能抗肾小球纤维化，改善病人的高凝、高黏状态 。大黄能够明显抑制肾小球系膜细胞增殖，减少系膜外基质的合成和蓄积，抑制肾小管上皮细胞的过度生长，因此可防止肾小球硬化和肾小管-间质纤维化 。生牡蛎富含碳酸钙，可减少肠中磷的吸收，而改善CRF患者的钙磷代谢，减少低钙血症及防止和改善肾性骨病的发生 。
【临床应用】
周氏等126温胆汤加减治疗慢性肾功能衰竭疗效观察，共观察80例，随机分为治疗组40例和对照组40例治疗组40例中，男26例，女14例；年龄18~66岁，平均42岁；原发病：慢性肾小球肾炎24例，慢性肾孟肾炎4例，梗阻性肾病4例，多囊肾2例，糖尿病肾病4例，尿酸性肾病2例 。对照组40例中，男30例，女10例；年龄16~68岁，平均42岁；原发病：慢性肾小球肾炎20例，慢性肾孟肾炎4例，多囊肾2例，糖尿病肾病6例，尿酸性肾病3例，梗阻性肾病5例 。两组情况近似，有可比性（P<0.05）其肾功能损害均属缓慢发生的氮质血症期，尿毒症早、中期的CF，血肌酐（Scr）在177~707mo/L之间，排除肾功能衰竭的一切可逆因素，CRF诊断及分期标准参考《肾脏病学》12属氮质血症期20例，尿毒症早、中期60例 。治疗方法：两组均进行CRF的常规西医治疗：注意休息，防止劳累，饮食以碳水化合物为主，优质低蛋白饮食，蛋白摄入量0.5~0.6g/（kg·d），严格限制植物性蛋白的摄入，补充必需氨基酸 。避免使用肾毒性药物 。控制感染，控制高血压（Scr<350mol/L者选用ACEI类） 。纠正贫血，纠正水电解质、酸碱平衡失调，纠正肾性贫血，利尿消肿，改善微循环等 。治疗组在上述治疗的基础上加用温胆汤加减治疗 。药用：半夏12g，枳壳10g，竹茹15g，苏叶15g，生姜10g，土茯苓30g，大黄15g（后下），崩大碗30g，石菖蒲12g，陈皮10g，丹参20g，益母草30g，桃仁10g，红花6g，僵蚕10g 。辨证加减：脾肾气（阳）虚加肉桂5g，黄芪30g，党参20g；气阴两虚加黄芪30g，太子参20g，山药15g；肝肾阴虚加女贞子18g，旱莲草20g，桑寄生15g，牛膝15g；阴阳两虚加服金匮肾气丸 。上方每日1剂，浸泡30min后煎取汁300ml，分2次温服 。高位保留灌肠，药物组成：生大黄30g，生牡蛎30g，蒲公英30g，崩大碗30g，丹参30g，赤芍15g，红花10g上方水煎取汁100~150ml高位灌肠，保留约30~60min，每日1次，以保持每日2~3次软便为佳 。若每日大便次数多于3次以上或水样便者，适当调整大黄用量 。
2个月为1个疗程，2个疗程后观察结果 。观察方法及指标：观察CRF患者采用上药治疗2个疗程前后的生肌酐清除率Ccr（24h），血肌酐Scr（umol/L），尿素氮BUN（mmol/L） 。以上生化指标均为生化分析仪检测 。临床表现主要观察：恶心、呕吐、纳呆、乏力、胸闷、水肿、夜尿、24h尿量、大便量与次数以及舌质、舌苔等表现 。疗效标准：参照《中药新药治疗尿毒症的临床观察指标原则》128制订 。显效：临床症状减轻或消失，Ccr增加>30%，Scr降低>30% 。有效：临床症状减轻或消失，Cr增加>20%，Scr降低>20% 。无效：临床表现与实验室检查均无明显改善或病情加重 。治疗结果：治疗组40例中，显效28例，有效10例，无效2例，有效率为95% 。对照组40例中，显效8例，有效10例，无效22例，有效率为45% 。说明治疗组疗效明显优于对照组治疗组经治疗后BUN、Scr均较治疗前下降，Ccr较治疗前上升 。有显着差异性（P<0.05） 。而对照组治疗前后，各生化指标均有不同程度增加，说明治疗组与对照组比，治疗组不仅能延缓CRF的肾功能恶化，而且可以明显改善肾功能 。两组不良反应比较，对照组与治疗组中均未见明显不良反应 。
冯氏，129中医药治疗慢性肾功能不全尿毒症期24例，治疗方法：温胆汤化裁方：法半夏15g，陈皮5g茯苓15g，竹茹10g，枳壳15g，制军5g，炙甘草2g 。上方水煎服，每日1剂 。同时，服用保肾片（药物主要有太子参、枸杞子、怀牛膝、制苍术、泽泻等）4片，每日3次 。对症处理：根据具体病情，配合西药利尿、降压、纠酸、维护电解质平衡、防治感染等对症处理 。饮食：优质低蛋白质饮食，每日摄入蛋白质40g左右 。15天为1个疗程 。治疗前后观察临床症状变化，检测血BUN、Scr，并计算ccr治疗结果：本组24例中，显效2例，有效6例，无效16例，总有效率为33.3% 。
【病案举例】
周某，男，65岁，厨师 。病者先有反复发作趾关节红、肿、热、痛病史 。多年后逐渐出现疲倦、四肢乏力、面色苍白、胃纳差、恶心呕吐、腹胀等症，曾在某医院检查治疗诊断为痛风性肾病、肾功能不全、尿毒症 。治疗3个月未见效果，症状日见加重，又不愿做血液透析而转中医治疗 。诊见患者面色苍白，严重贫血面容，下肢轻度浮肿，呼吸有尿味，不能进食，频频作呕，神疲乏力 。舌质淡、苔微黄厚腻，脉弦细数，重按无力 。中医诊断为关格，辨证属脾肾衰败，浊泛三焦，方用温胆汤加减 。处方：半夏、石菖蒲、佩兰各12g，茯苓20g，生姜3片，枳实、竹茹各15g，甘草、橘皮、黄连各6g服药3刚，精神好转，能下床走路，呕吐明显减轻，可进食少量稀饭 。效不更方，继服前方10剂后，已无恶心呕吐，进食后亦不觉饱胀，精神明显好转，能到户外散步，后去黄连加太子参，服药1年，未作血液透析，病情稳定 。130
【温胆汤加减治慢性肾功能衰竭医案】按：温胆汤，具有理气化痰、清胆和胃之功效，主治胆胃不和、痰热内扰之胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等 。现临床将其变通应用于治疗慢性肾衰，疗效显着中医学认为慢性肾功能衰竭（CRF）病因病机是脾肾虚败，湿浊羁留，湿浊可郁化为热毒，或引起脉络瘀滞，腑气闭阻，日久则气阴耗伤，营血亏损 。表现出正虚邪实，寒热错杂，虚实互见的特点《证治汇补癃闭》曰：“既关且格，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降 。”《医门法律》曰：“治格而且关，由中而渐透于上下 。”本病治疗上当遵循“治主当缓，治客当急”的法则，急则当从中焦脾胃着手，清化湿热浊邪 。方中半夏、陈皮化痰降逆和胃；枳实行气化痰而使痰随气下；竹茹清热化痰；黄连清热燥湿；茯苓健脾化痰；甘草调和诸药 。131近年来研究表明中药对CRF是一种多靶点，多作用位置的作用①减轻肾小球损害，减轻肾小球纤维硬化程度，促进受损腹膜间质细胞的修复和再生的作用 。②改善肾小管的功能，肾小管酶活性得到明显增强，肾小管能量代谢得到改善 。③清除氧自由基，改变血液流变学，减少尿蛋白量，改善脂质代谢，改善营养状况，调节细胞因子等132温胆汤加减为复方制剂，泄浊能够使部分氮质从肠道清除体外，活血化瘀能抗肾小球纤维化，改善病人的高凝、高黏状态 。方中法半夏、陈皮、石菖蒲祛痰；土茯苓、崩大碗、大黄泄浊；竹茹、苏叶、枳壳、生姜健脾和胃降逆；丹参、桃仁、红花、僵蚕活血化瘀；益母草活血化瘀、补肾 。其中大黄对治疗CRF亦起重要作用，全方共奏祛痰泄浊，和胃降逆，活血化瘀，健脾补肾之功 。观察结果表明，温胆汤加减治疗配合高位保留灌肠，常规西医治疗慢性肾衰，疗效明显优于单纯西药组，且无明显不良反应 。

    推荐阅读


    上一篇：饭店的手撕包菜怎么做 饭店的手撕包菜做的方法

    下一篇：苦瓜为什么叫半生瓜 苦瓜介绍