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温胆汤加减治病毒性心肌炎医案

病毒性心肌炎是临床常见的心血管系统疾病，病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌局部性或弥漫性炎性病变 。多由呼吸道或消化道病毒所引起 。其中少数患者可由此而发生昏厥，甚至出现心力衰竭或心源性休克 。其临床表现为：心悸、气短、胸闷、烦躁、失眠多梦、口干苦、小便短赤等 。
病毒性心肌炎属于中医学“温病”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”
等范畴 。其病因有二，内因多为正气虚弱；外因为外邪侵袭，多为风热疫毒犯及肺卫，内舍于心所致 。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚” 。“复感于邪，内舍于心” 。由于禀体虚弱，心虚胆怯，适逢感受温毒时邪，舍空则蕴痰，温毒时邪与痰浊相搏结，停胸壅胆而客于心脏，则热毒痰浊扰动心神，心神不宁可见胸前区隐痛，胸闷，心悸乏力，恶心，舌红，苔黄腻，脉滑数或结代诸症众呈 。王旭高曰：“然则心者，虽为君主之官，而实听命于胆 。生理解剖上也有胆心神经重叠产生错位而发生胆心综合征 。治疗胆病，心脏症状亦同时消除，心疾即愈 。70因此，理气健脾，清化痰热，宁心安神可作为治疗病毒性心肌炎的重要手段 。现代医学认为免疫机制失控，感染病毒为引起心肌炎的机制 。现代药理证明，温胆汤有抗炎、抗病毒，提高机体免疫的作用 。其中黄连、柴胡、黄芩对病毒有抑制作用，黄连并能兴奋心肌，扩张血管，增强冠脉流量；黄芪具有免疫调节作用，能诱发干扰素生成，抑制病毒复制，增强心肌收缩力和排心血量，提高心肌抗缺氧能力；丹参可有效改善循环，促进受损心肌的恢复，防止心肌纤维化 。黄连含小檗碱（又称黄连素）为主要成分的生物碱，能利胆扩张末梢血管，抗病毒、抗感染和解热镇痛，具有良好的抗心律失常作用 。
【临床应用】
秦氏黄连温胆汤加味治疗病毒性心肌炎80例 。观察对象：160例，随机分为治疗组80例和对照组80例 。治疗组80例中，其中男性32例，女性48例；年龄16~41岁，平均33.6岁；病程最长4.1年，最短3个月 。对照组80例中，男性35例，女性45例；年龄15~39岁，平均31.9岁；病程最长3.8年，最短4个月 。经统计学处理，两组间一般情况无统计学差异（P0.05）诊断标准：参考1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 。其临床表现如下：160例患者均具有心悸、气短、胸闷、胸痛、乏力、稍劳即甚等症状；口干、咽燥、五心烦热者治疗组33例；身困、头蒙、舌苔白厚腻者治疗组25例，对照组27例；胸闷偶发刺痛、舌质紫黯有瘀斑者治疗组11例，对照组10例；微恶风寒、少汗、咽痛者治疗组7例，对照组10例；心肌酶谱增高者治疗组39例，对照组38例；心电图示房性、室性心律失常等异常者治疗组43例，对照组47例；心脏X线检查：心脏增大者治疗组19例，对照组19例 。治疗方法：治疗组：予黄连温胆汤随症加减；药用：黄连10g，黄芩10g，柴胡12g，半夏15g，陈皮15g，竹茹10g，枳壳15g，黄芪20g，丹参15g 。辨证加减：气阴两虚者加太子参30g，沙参20g，五味子10g；痰湿内蕴者加云苓20g，苍术12g，白术15g；气滞血瘀者加当归15g，川芎10g，元胡10g；表证未解者加金银花20g大青叶10g，连翘10g 。对照组：单纯使用西药治疗，具体用药如下：10%葡萄糖注射液300ml，维生素C注射液2.0~3.0，维生素B1注射液200mg，肌苷注射液0.2，门冬氨酸钾镁注射液30ml，1日1次静脉滴注；病毒灵片0.2，倍他乐克片12.5~25mg，均为每日3次口及 。两组均按医嘱在家休息，以2周为1个疗程，共观察2个疗程 。
疗效标准：显效：自觉症状消失，心率各年龄组正常范围，早搏消失，活动后无心慌、气短，心电图正常，心脏不大，心胸比例<0.5；有效：自觉症状明显减轻，心率各年龄组正常范围加10~15次，早搏减少50%，活动后心慌、气短减轻50%，心电图同院比较改善30%，心脏稍大，心胸比例>0.5，但<0.7；无效：自觉症状和心电图、胸片改善不着 。统计学处理：采取t检验，计数资料用x2检验 。
治疗结果：治疗组：显效28例，有效39例，无效13例，显效率为35%，有效率为48.75%，无效率为16.25，总有效率为83.75%；对照组：显效19例，有效33例，无效28例，显效率为23.75%，有效率为41.25%，无效率为35%，总有效率为65%两组显效率比较有非常显着差异（P<0.01）；总有效率比较亦有明显差异（P<.05）
李氏73等，中西医结合治疗急性病毒性心肌炎158例，采用西药结合中药分阶段治疗158例急性病毒性心肌炎，并与单纯西药治疗79例作对照观察，取得较佳疗效 。治疗方法；治疗组：①5%葡萄注射液500ml+三磷酸腺苷40ml+辅酶2A200U，1日1次，静脉滴注；5%葡萄糖注射液500ml+正规胰岛素8U+10%氯化钾10ml+维生素C1.0g+维生素B200mg，1日1次，静脉滴注 。同时给予吸氧、卧床静息休养 。②在西药治疗同时即投二黄温胆汤加减治之 。药物组成：黄芪60g，黄连、茯苓、姜半夏、炒竹茹、生甘草各10g，炒枳实、陈皮各6g，大枣5枚，加水适量煎汁300ml，1日2次口服 。急性期后阶段可改投五参汤加减主治，药物组成苦参、南北沙参、生甘草各10g，玄参15g，西洋参6g，丹参30g，加水适量煎汁300ml，1日2次口服 。对照组：5%葡萄糖注射液00ml+三磷酸腺苷40mg+辅酶A200U，1日1次，静脉滴注；5%葡萄糖注射液500ml+正规胰岛素8U+10%氯化钾10ml+维生素C1.g+维生素B200mg，1日1次，静脉滴注 。同时予以吸氧、卧床休息 。辅酶Q1胶囊10mg，脱氧核糖核酸60mg，维生素C0.3g，1日3次口服 。期前收缩频繁，首选心得安10mg或维拉帕米80mg，1日3次口服，控制频繁早搏 。
急性病毒感染早期可加用5%葡萄糖注射液500ml+病毒唑0.4g，1日1次静脉滴注 。两组均以2周为1个疗程，经治疗3个月、6个月后评定疗效 。两组凡见心房扑动、颤动时，均先予西地兰静脉推注，以控制心率为主 。结果：治疗组在治疗第3、6个月的总有效率分别为：39.8%，93%；而对照组为16%，36.，7%，P<0.05 。
【病案举例】
吴某，女，32岁 。2003年12月17日初诊 。自诉心悸、气短、胸闷、乏力1年余，加重2天 。1年前在感冒发热两天后出现心悸、气短等症，经心电图、心肌酶谱等检查，诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗1周，自觉症状减轻后出院 。出院后未坚持休息及服药，每因劳累即自觉心悸、胸闷，休息减轻 。2天前因遇寒复发，体温38.1℃，查心肌酶谱正常，经服泰诺感冒片（常规量）2天，体温降至正常范围，但仍觉胸闷、气短、乏力，偶发胸痛，烦闷失眠，舌苔黄厚，脉滑数 。心电图示：窦性心动过速（108次/min），室性早搏2~5次/min 。诊断为慢性病毒性心肌炎中医辨证：气阴两虚，痰热上扰 。治用黄连温胆汤加味：黄连10g，黄芩10g，柴胡12g，半夏15g，陈皮15g，竹茹10g，枳壳15g，生姜10g，甘草10g，太子参30g，沙参20g，五味子10g，黄芪20g 。水煎服，1日1剂 。1个疗程后诸症明显减轻，坚持服用2个疗程已无心悸、失眠、胸闷、气短症状，心率82次/min 。嘱以上药炼蜜为丸，每服9g，1日3次，再服2个月 。半年后回访已无自觉症状 。
【温胆汤加减治病毒性心肌炎医案】按：温胆汤，常用于治疗胆胃不和，痰热内扰证 。现临床变通用于治疗病毒性心肌炎，疗效显着 。中医学认为风热毒邪侵犯肺部或湿热侵犯肠胃，邪留中上二焦导致肺失宣发，脾失健运，毒邪不解，留恋不去，损伤于心，使心不能主血，而血脉瘀滞；痰湿蕴结化而为热，热痰伤及气阴，从而心之气阴两虚，故而临证以痰热内蕴为标，心之阴阳气血亏虚为本，为本虚标实之证病位在心，故治疗当以理气健脾为法，清化痰热，宁心安神为要，方选黄连温胆汤加味以清心降火，化痰安中 。方中黄连、黄芩苦寒泻火清心除烦；半夏和胃降逆，燥湿化痰；柴胡、枳壳、陈皮理气和胃竹茹涤痰开郁；丹参活血通脉养血；黄芪益气固表，托毒外出，和丹参相伍，调和营卫，即《内经》云：“损其心，调其营卫”之意 。临床结果证实，黄连温胆汤加味辨证用于治疗病毒性心肌炎，疗效明显优于西药对照组 。

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