温胆汤加减治糖尿病酮症酸中毒医案
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病病人最常见的急性并发症，DKA的主要表现为：多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味 。若病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷 。病理变化为糖尿病代谢乱，脂肪动员和分解加速，产生大量酮体，超过机体的处理能力，则发生代谢性酸中毒 。
本病属中医消渴范畴 。其病因主要由于脾气虚弱，复感邪毒侵袭，其正气愈虚，运化失职，水湿浊邪蓄积体内，湿聚成痰，痰郁化火，雍塞三焦，以致气机升降失常，致清阳不升，浊阴不降糖尿病酮症的发病机制，多属正虚邪滞 。随着病程延长，病情反复，其正虚主要以脾虚为主，多表现为倦怠乏力，形体消瘦，纳呆等脾虚气弱的症状 。正如《灵枢·本脏》篇所说：“脾脆善病消瘅” 。临床观察，多数糖尿病酮症酸中毒患者除上述脾虚之证加重外，又恶心、呕吐、口苦、大便秘结、苔黄腻、脉滑数等痰热内扰的标实之象，邪实不去，正气越虚 。因而，痰热是本病的重要病理变化，也是本病的中心环节，治当采取清热化痰的重要措施，以去其标实为急务，同时兼顾其正虚之本，使攻不伤正，补不滞邪 。因此，清热化痰、降逆和胃可作为治疗糖尿病酮症酸中毒的重要手段 。现代药理研究证实：温胆汤具有镇吐、镇静、增强机体免疫之功效 。因此应用温胆汤治疗不仅可较快地改善和消除酮症期出现的症状，缩短病程，而且还能明显地降低血糖、尿糖，消除酮体，并可提高机体免疫力，改善微循环，降低血液黏稠度，改善高凝，高黏状态，降低血脂，减肥 。可减少胰岛素及口服降糖药物的用量，对形体比较肥胖、舌苔厚腻者更适 。
【临床应用】
张氏41等应用黄连温胆汤治疗糖尿病酮症40例，治疗方法：黄连9g，竹茹12g，半夏9g，枳实12g，陈波9g，熟大黄3~12g，黄芪30g，生姜3片，甘草3g 。加减：乏力明显酌加西洋参6g（或太子参30g），白术12g；头晕、头痛酌加钩藤4g白菊花9g，天麻12g，夏枯草12g；烦渴多饮酌加天花粉30g，生地15g，麦冬15g；视物模糊酌加枸杞子12g，决明子9g；尿频酌加桑螵蛸30g，金樱子30g肉桂3g；疮疡肿毒酌加公英30g，地丁15g，金银花30g服药方法：水煎空腹时服，日2~3次，每日1剂，7~15天为1个疗程 。治疗结果：40例中，显效69%，有效21%，无效10%，总有效率90% 。
乔氏等应用黄连温胆汤配合西药治疗糖尿病酮症酸中毒26例，疗效良好 。观察病例26例，其中男性16例，女性10例；年龄最大者76岁，最小者4岁 。主要症状：烦渴多饮，恶心呕吐，纳差，消瘦乏力，小便频多，精神差 。查体均有皮肤干燥，血压降低，脉压差变小，心动过速 。舌质红、苔黄燥，脉沉细数无力 。所有病例均经化验检查明确诊断 。治疗方法：黄连温胆汤随症加减，药用：黄连、姜半夏、陈皮、竹茹、枳实各9g，茯苓、玄参、花粉各15g，生地黄、山药、葛根、黄芪各30g 。伴腹痛腹泻者加砂仁6g；伴头晕、心悸者加麦冬15g，五味子12g，天麻9g；伴发热、咳嗽、胸闷喘憋者加知母12g，瓜蒌15g，杏仁9g，生石膏30g；昏迷者加西洋参（鼻饲）9g；伴双下肢麻木刺痛者可加川芎15g，鸡血藤、丹参、徐长卿各30g 。每日1剂，水煎服 。西药用胰岛素注射控制血糖，有感染者配合抗生素治疗，并予以补充液体、维持水电解质平衡 。治疗结果：该组病例经用上述方法治疗5天后，临床症状均有明显改善或基本消失，舌苔转润泽，脉象由沉细数无力转为沉细 。并继续用中药基本方加减治疗，巩固疗效 。
【病案举例】
【温胆汤加减治糖尿病酮症酸中毒医案】逯某，女，41岁，教师 。因口渴多饮、多尿、消瘦4年，加重伴头晕、心悸、烦躁失眠、恶心呕吐、纳差10天而入院 。查体：形体消瘦，精神萎靡，舌体胖质黯红、舌苔黄燥少津，脉细数无力 。化验血糖20.7mmo/L，尿糖（++++），尿酮体（++++）中医诊断：消渴，属气阴两虚、痰热内扰；西医诊断：糖尿病酮症酸中毒 。西医治疗以控制血糖、补充液体、维持水电解质平衡为原则 。中药以清热化痰，益气养阴为法 。方用黄连温胆汤加味：黄连、姜半夏、陈皮、枳实、天麻、竹茹各9g，玄参、花粉、茯苓、丹参、当归、煅龙骨、煅牡蛎各15g，生地、黄芪、生山药、葛根各30g 。水煎服，每日1剂 。服药2剂后，恶心呕吐、纳差、烦躁失眠等症有改善，继用5剂，诸症明显好转，尿糖6，尿酮体转阴 。又继续服上方中药加减10余剂，自觉症状消失，复查血糖7.3mmol/L，出院 。142按：温胆汤，常用于治疗虚烦不眠，呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等的胆胃不和、痰热内扰证，现临床亦应用于治疗糖尿病酮症酸中毒，疗效满意 。中医学认为糖尿病属“消渴”范畴，初病病机为阴虚燥热，胃火炽盛，易饥多食；久之，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，导致脏腑功能失调，水液代谢障碍，而产生酮症酸中毒重症 。古人云：“百病皆由痰作祟” 。据《名医方论》载：“二陈为治痰之妙剂，其于上下左右，无所不至… 。”及《千金要方》云：“温胆汤治胆虚，痰热上扰，虚烦不眠，惊悸，胸闷，口苦呕涎”乔氏等应用黄连温胆汤加味治疗本病，方中以黄连、半夏清热化痰，降逆和胃；竹茹止呕除烦；枳实、陈皮理气化痰，使气顺痰自消；茯苓健脾利湿，使湿去痰不生；加玄参、生地黄、花粉、葛根以养阴生津止渴；黄芪、山药助茯苓以益气健脾化痰 。综合全方，气阴得补，痰热亦消，则诸症解 。且与西药合用，起到了协同增效之作用，也体现了中西医结合治疗急重症的优势 。观察结果表明，中药温胆汤加减，配合西医治疗糖尿病酮症酸中毒，效果满意 。
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