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理中丸加减治便秘医案

便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证本病病因复杂，中医古有“阳结”、“阴结”之分，阳结为热证、实证；阴结为寒证、虚证，可因多种疾病引起，究其病机多责之枢机不转，运传失常所致 。
便秘既是一种独立的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状，西医学中的功能性便秘，即属本病范畴，肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘，以及肌力减退所致的便秘等，发病机制是因为某些原因，使粪便在大肠内停留时间过久，粪便内所含的水分被过量吸收，粪便变得干燥坚硬，排便时伴有时间延长，难于排出，肛门坠胀、疼痛，或引起了腹胀、腹痛、多屁、食欲不振、头晕乏力等症状，正常的排便规律被打乱，排便次数减少，间隔时间延长，严重者排出的大便像羊屎样，呈小球形颗粒状如果每周排便次数少于3次，并伴明显排便困难，这种情况就称为便秘 。顽固性便秘是由于先天结、直肠解剖结构变异，而在不同年龄段逐渐产生排便困难的一类疾病 。实质是慢性的不全性的肠梗阻，因其梗阻部位不同，而分类为结肠型、直肠型、混合型 。顽固性便秘不是功能性而是有明显器质性改变的结、直肠病变 。非手术治疗不能奏效亦即药物治疗不能治愈的一类疾病 。
【理中丸加减治便秘医案】《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒，肠中有热和肾病有关，如《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利 。”《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣 。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后 。”顽固便秘有因为中气不足推运无力或寒邪痼闭而秘；有津伤血耗，肠燥失润而秘；有胃失和降，腑气不通而秘；有湿热阻滞或食积气滞而秘；更有肝郁或木气之体，肝失疏泄条达致秘等 。加之今之饮食结构，生活规律与昔日不同，如冰冻、冷盘、恣食豪饮，以脂膏为常者日益增多，生活、工作节律不同，或静多动少；或情绪抑郁，肝失疏泄；或死守成方，长期依赖泻药攻伐通便致虚故因虚、因寒、因郁、因痰，导致顽固便秘久治不愈者日多 。故长期依赖泻药或灌肠通便的患者，病延日久，中气大伤，身体更加虚弱 。
李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系，并指出治疗便秘不可妄用泻药，如《兰室秘藏·大便结燥门》谓：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结 。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救 。”朱良春教授常用塞因塞用之法，即用补法治疗顽固便秘，或选仲景理中丸（汤）加味，或选局方四君子汤加味治疗脾胃虚弱，不任攻伐，气机逆乱，运化失权，脾不升清，胃不降浊之证每收佳效 。
【临床应用】
邱志济等23历年仿用多能应手 。曹可仁2以理中汤温中健脾，加当归、肉苁蓉温润大肠，亦能温开寒结，润下大便，此乃同病异治之妙处 。范同心24应用理中丸辨证加减治疗一便秘患者，应手即效 。
邓光远用本方加葛根、石斛治疗1例便秘8年之久的患者，辨证为脾胃虚寒，升降失调，无力推动糟粕，兼之久服泻剂，肠中水分匮乏，无水行舟 。药用党参、千姜各15g，白术30g，葛根、石斛各12g，炙甘草6g 。药服12剂，饮食好转，腹胀全消，大便可2日行；又进10剂，诸症消失，大便每日1次 。
【病案举例】
例1，黄姓妇，40岁 。便秘8年，平素依赖西药酚酞（果导）、双醋芬汀或牛黄解毒片，或中成药上清丸、麻仁丸等维持，若不用药，五七日不排大便，腹部胀满，苦不欲言，因久用泻下攻伐之剂，脾胃大伤，纳食不馨，面色萎黄，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒，升降失常，运转无力又久服泻下之剂，中气大伤，肠中津液匮乏，治当温中醒脾，益胃生津，方用仲景“理中丸”
加味改汤，药用：党参15g，生白术50，千姜、炒枳实、葛根各10g，炙甘草6g，药服5剂，胀满好转，大便3日1次，纳食增加，续服5剂，腹胀消失，大便2日一行，减白术量为30g，守方又10剂，大便每日1次，诸症全除，面转红润，嘱以香砂六君丸善后，追访2年无复发 。
例2，万姓男，48岁 。脘腹时有隐痛，便秘腹胀2年，多方求治效微，中医亦用过温阳理气止痛、建中止痛、清泻外导、补中益气等法，痛胀便秘如旧，常周日不大便，精神疲乏，纳食不馨，面色不华，舌淡白薄苔，脉弦紧，证属寒邪痼闭乃因脾肾阳虚，肠道失于温煦，液不能正常敷布，冷气横行，凝结肠道，运传失常所致 。此阴燥非阳不能融释，寒闭非温无由通解，方选仲景理中丸（汤）送服局方半硫丸，药用：党参15g，炒白术30g，干姜10g，炙甘草6g，片姜黄12g，日1剂水煎服，半硫丸日6~10g分2~3次服，（自制半硫丸配方：生硫磺、姜半夏各100g，生乳香30g，共粉蜜蜡为丸），药服5剂，腹痛胀顿除，大便已2日1次，嘱续服10剂，诸症全除，大便日行1次，追访2年无复发2按：《局方》半硫丸除积冷、温脾肾，治心腹一切痃癖冷气，及风秘、冷秘，既温且降，既涩又宣 。内经半夏秫半汤，降其气，即所以敛其阳 。本方半夏和硫磺同用，纳其阳即所以补其气 。硫磺直入命门，以培脾胃气血生化之根；半夏降纳为肾，助理中汤平调脾胃，降浊升清，降中寓通，温中温下，可以开闭结，可以止泄泻，可以治实证，可以疗虚证，此塞因塞用之二，亦是双向调治之中医中药特色也 。
例3，唐某，男，73岁，农民 。患者数年来大便艰涩，每3~5天大便1次，面色泛青，腹中冷痛，喜热恶寒，纳差，四肢不温，小便清长，舌淡，苔白润，脉象沉迟 。此为阳虚内寒，阴邪固结之冷秘 。治以温通开秘 。处方：党参20g，焦白术10g，干姜10g，当归10g，肉苁蓉12g，陈皮5g，炙甘草5g 。每日1剂，守方半月，诸症悉减，大便如常 。《伤寒论》曰：“脉沉而迟，不能食，身体重，大，，便反秘，名阴结者也 。”高龄之人脏寒而气道涩，阴寒内生，留于胃肠，阳气不运，阴气固结，而致肠道传送无力而产生冷秘，多用温脾汤、半硫丸之类2 。
例4，王某，男，46岁，2000年7月9日初诊，4年来常感胃脘部怕冷，喜热饮食，腰酸背痛 。近3个月大便干燥秘结，每6~10日一行 。在某医院屡服大黄等苦寒攻利之品，药后则腹泻，停药则大便复结，腹胀，不为泻解 。察见患者面色萎黄，消瘦，舌淡红、苔黑骨，脉沉细 。辨证为脾肾阳虚，寒凝气滞 。治宜温中健脾，理气行滞，佐以壮腰补肾 。药用：党参18g，白术9g，茯苓12g，干姜、橘红、枳实、川朴、瓜蒌、川断、补骨脂各1g，木香、草蔻仁各5g，炙甘草6g，麻仁20g 。服9剂后，大便秘结好转，腹胀，腰背酸痛减轻，再守上方去枳实、川朴，加桂枝6g，槟榔、乌药、香附各10g等出入，连投21剂，排便通畅，日行1次，诸症悉除24.本例脘冷喜热，便秘腹胀，脾阳虚损可知 。前医又屡投大黄等苦寒之剂下之，则愈下愈闭，中阳愈伤，寒凝愈重 。现抓住脾阳虚寒之本质，以温运脾阳，理气通便 。
例5，患者，男，5岁，1998年12月3日初诊主诉：大便秘结半月 。患儿半月前大便通畅，近半月来大便秘结伴啼哭食少，屡服清热润肠通便之药不效，用甘油栓等办法亦未能奏效 。遂由父母抱来门诊，见患儿面色苍白带青，精神疲惫，唇舌淡白，苔薄白，肢冷小便清长，此属虚寒便秘 。阴寒固结，阳气受阻气机不畅，传导无力而致便秘 。治疗上应立温中祛寒之法，拟理中汤2剂（党参10g，白术10g，干姜5g，炙甘草5g），每日1剂，水煎服分2次服2d后复诊，大便已通，诸症解除，以益气汤加减善后 。
按：《侣山堂类辨》谓此方（指理中丸）大生津液，乃从方注渴欲饮水者加术悟出，颇使组方之意引入深层 。临床体会此方不但治中焦虚寒，气不化津，运传失常为合拍，且症见中气颓废，腹胀不食便闭（如肝硬变腹水误治重症）用之，亦可挽其中气，救其津液，使腹胀便闭消失，但必须重视舌脉无阳明燥化之象理中丸（汤）乃仲景平调脾胃之方，盖阴阳错乱失衡，中气败坏，无以理之，当用人参益胃，以干姜之辛温，鼓舞参术之健运，行甘草之迁缓，奠定中土，恢复功能，益胃醒脾，而又鼓舞中气 。阳之动，始于温，气得温而谷精运，谷气升而中气充，故名日理中 。病例1方中加实乃取术丸之意，重用白术滋脾液、健脾运；伍枳实既能补中行滞，又有降中寓升之妙，使健脾助运之功大增；加葛根升阳生津与实升降相因，更助清升浊降 。此方药简效宏，剂量的灵活变通寓于其中 。此乃补中求通，塞因塞用之意也 。
例5患者病史不长，且为小儿 。但是临证时，不可拘泥于脾胃虚寒证多有“较长病史”和小儿为“纯阳之体”之说 。从实际出发，该患儿证候为素体脾胃虚寒，半月来大便秘结乃是脾胃虚寒，肠道失于温运 。其他疗法由于忽视了这一“虚寒本质，因此疗效不理想 。
据此可知，临诊时须在辨证论治疗基础上“知常达变”，才能获良效 。
治顽固便秘必须注重整体观念，重视“舒肺达肝”之法，盖肺气宣降，肝气才能条达，则胃肠运传正常 。肺失宜降，枢机不转，则气机升降失常，无气推运，致糟粕滞留肠道，即生便秘 。百病生于气，又以气郁为多，气郁诸病，又以肝郁不达者为多，肝郁不达又以肺气不畅者为常见，欲开肺气，必须补肺欲达肝气，必先舒肺，补肺才能制肝，舒肺才能达肝，故首案用塞因塞用之补法，重用参术以补肺气 。药贵轻灵，轻可去实，治病要寻其机窍，轻拨机关，则一滴机油，千可转，特别是舒展肺肝气机，用药尤宜轻灵所谓肺主治节在于气机之升降出入，肺肾吸纳相召，脾肺升降相因，肝肺左升右降此一也，肺主治节在于营运血液，肺气变生血液，气为血帅，肺为之敷布血液，此其二也 。肺主宣降，其治节在于通调水道，此其三也 。肺为水之上源，主气而布散津液，倘肺气宣降失常，津液失于敷布，肠腑乏于濡润，即便燥成秘，李梴云：“燥结当用流行肺气，肺和大肠相表里故也” 。故有下病治上，腑病治脏之说，叶天士精通开肺气，通大肠之法，常用紫菀、杏仁、瓜蒌、枇杷叶等药《宋人医方三种》载蔡元长苦大肠秘，医不能通，用紫菀研末（即一味紫菀散）服之，须臾遂通 。元长大惊，问其说，日大肠，肺之传送也 。
此补肺制肝，舒肺达肝之理，充分体现了中医治病的整体观念 。

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