四物汤加减治T管拔除后胆汁性腹膜炎医案
【四物汤加减治T管拔除后胆汁性腹膜炎医案】多种胆道手术需放置T管引流 ， 术后拔除T管时由于T管周围窦道形成不完全 ， 胆汁渗漏至腹腔 ， 胆汁刺激腹膜 ， 常形成胆汁性腹膜炎 。病情重 ， 发展快 ， 甚至发生严重的中毒症状 ， 治疗较为棘手 ， 紧急手术风险大 ， 手术难度高 ， 且往往不易为患者接受 。根据患者的病情特点 ， 辨证论治 ， 设立加味四物汤 ， 边治疗 ， 边观察呼吸、脉搏及血压等情况 ， 经过临床观察 ， 减轻了患者的痛苦 ， 缩短了住院时间 ， 收到了满意的效果 。
【临床应用】
邹氏18以通腑四物汤为基础方治疗本病20例 ， 疗效满意 。观察对象：20例患者 ， 男性5例 ， 女性15例；年龄30岁以下2例 ， 31~50岁4例 ， 51~60岁3例 ， 60岁以上11；单纯胆总管扩张2例 ， 胆总管结石12例 ， 胰腺炎4例 ， 其他病因2例 。全部患者在T管拔除术后均有右上腹疼痛、腹胀、体温很快升高 ， 体格检查上腹压痛、反跳痛均明显 ， 血常规检查示白细胞升高全部患者在出现胆汁性腹膜炎症状后开始服用中药通腑四物汤 。药用：生大黄15g（后下） ， 芒硝10g ， 厚朴10g ， 枳实10g ， 生地、熟地各15g ， 当归10g ， 白芍20g ， 甘草5g 。每日2剂 ， 可分多次服用 ， 同时需观察血压、呼吸、脉搏、体温及腹痛变化 。在出现胆汁性腹膜炎时常规由原引流口放置导尿管 ， 根据患者病情轻重适当选用抗生素 ， 同时补充适量的液体和电解质 。治疗结果：20例患者经以上方法全部治愈 ， 治疗时间最短4天 ， 最长14天 ， 平均6.5天 。
按：通腑四物汤以大承气汤与四物汤合用 ， 有泄热通腑 ， 养阴解毒之功 。胆汁性腹膜炎患者表现为腹胀、腹痛或肛门停止排气、发热等 ， 当属里热实证 ， 故以大承气汤泄热通腑 ， 直泻其邪 。然患者多数年龄偏大 ， 且术后时间短 ， 禁食时间长 ， 手术本身耗伤气血 ， 而术后禁食使气血生化乏源 ， 气血亏耗更甚 ， 自汗盗汗 ， 舌质光红少苔 ， 脉弦细数 ， 故同时配以四物汤 ， 滋养阴血 ， 使攻邪而不伤阴 ， 扶正而不留邪 ， 两方合用 ， 共奏泄热通腑 ， 滋阴解毒之功 。现代药理研究表明大承气汤具有增加胃肠蠕动 ， 改进肠管血液循环 ， 降低毛细血管通透性等作用 ， 有利于毒素从肠管排出 ， 而四物汤能促进腹腔内游离液体的吸收 ， 因而通腑四物汤的运用促进了肠蠕动的恢复 ， 减轻了并发症 ， 使患者顺利度过危险期 ， 缩短了住院时间 ， 有很好的推广价值 。
【病案举例】
患者 ， 女 ， 46岁 ， 因结石性胆囊炎胆总管结石伴黄疸 ， 于3个月前在外院行胆囊切除、胆总管切开取石管引流术 ， 伤口拆线带T管出院 ， 嘱3个月后拔T管 ， 来院时已满3个月 ， 查体：一般情况好 ， 黄疸完全消退 ， 心肺无异常 。T管造影结果：胆道通畅良好 ， 于次日（术后95天）上午拔除T管 ， 当日下午患者自觉腹痛、腹胀逐渐加重 ， 腹穿抽出胆汁 ， 诊断胆汁性腹膜炎 。中药以通腑四物汤为基础方 ， 药用：生大黄15g（后下） ， 芒硝0g；厚朴10g ， 枳实10g ， 生地、熟地各15g ， 当归10g ， 白芍20g ， 甘草5g每日2剂 ， 可分多次服用 。1个月痊愈 。
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