大承气汤加减治术后胃排空障碍医案、配方
术后胃排空障碍
功能性胃排空障碍（FDGE）是指胃部手术术后继发的以非机械性梗阻引起的胃排空延迟为特征的临床症候群，主要表现为恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、体重减轻等，而无胃肠道器质性病变，也有人称其为胃麻痹、胃无力，为术后常见的近期并发症之一由于该病变有被误诊为吻合口梗阻或输出袢机械性梗阻的可能，可导致病情加重，使疾病恢复更趋缓慢 。因此，采用积极有效的方法进行防治，避免盲目再次手术、减轻病人痛苦，缩短病程具有重要意义 。
中医学认为，“六腑以降为顺，以通为用”、“通则不痛，立足于通” 。本病中虚胃缓为本，中满上逆为标，病机为通降失司 。治疗宜以通为主，通补兼施，恢复胃的通降下行功能，矫正肠胃的虚实更替节律 。
【临床应用】
韩氏采用复方大承气汤治疗胃切除术后残胃排空障碍20例，取得较好的治疗效果 。治疗方法：两组均采用禁食、重新置放胃管、维持水电解质和酸碱平衡、胃肠外营养（PN）、酌情间断输全血、血浆或白蛋白 。除此之外，治疗组加用复方大承气汤：厚朴1530g，炒莱菔子30g，枳实、桃仁各9g，赤芍、大黄（后下）各15g，芒硝（冲服）9~15g，部分患者加用黄芪20g，党参15g加水500ml，煎成200ml，分2次经胃管注入夹管2h，第1天半量 。对照组加用高渗盐水（3%）300ml、地塞米松5mg、庆大霉素16万u洗胃；胃复安20~40mg，每日3次肌内注射 。治疗结果：治疗组进食恢复所需时间明显短于对照组（P<001），日均胃液量治疗组明显少于对照组（P<0.01），说明复方大承气汤能有效地促进胃肠蠕动，缩短残胃排空障碍时间 。
按：复方大承气汤是临床常用的经典方剂 。本方借其大黄通里攻下；厚朴、枳实宽中理气、散结除满；桃仁活血化瘀；芒硝软坚散结、泻火通便，助大黄通里；莱菔子行滞消食；赤芍养血敛营、活血化瘀，故用于DEG治疗 。现代药理研究发现，大黄可刺激大肠增加推进性蠕动，促其排便，并发现大黄、厚朴对金黄葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等分别有不同程度的抗菌和抑菌作用；枳实通过调节小肠平滑肌钙离子浓度，既可降低胃肠平滑肌张力和解痉作用，又可兴奋胃肠增进其逆蠕动，这种双向调节对术后病理状态下胃肠功能失调的恢复是有利的；桃仁、赤芍活血化瘀，能够促进恢复残胃和吻合口血供，改善其微循环，和大黄配伍尚能有效促进吻合口炎症吸收和水肿消退 。通过与传统治法比较，证实复方大承气汤用于治疗DGE是有效的，可促进肠功能恢复，增加胃肠蠕动，明显缩短残胃排空障碍时间，避免了消极等待恢复和再次手术给患者带来的痛苦 。芒硝属攻坚之品，对于体弱者需减量或不用，并加黄芪、党参辅以补中益气，可避免复方大承气汤引起的不良后果 。治疗过程须注意观察腹部体征、肠鸣音恢复情况、胃液量的多少等，如出现明显腹痛，应及时停药观察 。
张氏等用大承气汤治疗胃大部切除术后排空障碍6例，取得了满意效果 。治疗方法：①以大承气汤为主方生大黄（后下）、厚朴各25g，枳实20g，芒硝（冲）、赤芍、木香各15g，莱菔子40g，桃仁5g 。加水600ml，浓缩至200m1，每日1剂从胃管注入 。病程长、体质虚弱者，可隔日1剂，一般3~5剂即可痊愈 。②进中药前行胃肠减压：首先取得病人配合，插管时要严格按操作规程进行操作，插管完毕后要妥善固定，接负压引流器并保证有效的吸引，密切观察引流的量、色、性质及腹部情况，并随时报告医生 。减压完毕后，将温度为35~37℃的中药汤剂（大承气汤）缓慢推入，然后再用少量温盐水冲净胃管，夹管2小时并注意观察病人的反应 。治疗结果：6例病人均在用大承气汤3~5剂后自主排气、排便，病情逐日好转，住院20~30天均痊愈出院 。
按：本病是由于手术后胃肠道变态反应，致使植物神经调节功能紊乱，胃肠反射性抑制延长，以及严重吻合口炎又加重了吻合口水肿和痉挛，导致胃排空障碍 。用咸寒的芒硝润燥软坚；大黄泻实消结，增强肠蠕动；再配用枳实、厚朴下气除痞满以通三焦 。此为大承气汤的妙用 。胃肠减压，纠正水电解质平衡紊乱对恢复胃肠功能至关重要；提高血浆蛋白胶体渗透压后，维持正氮平衡，以减轻吻合口水肿，加强基础护理、精神护理，使病人精神愉快，处于接受治疗的最佳状态，也是治愈本病的重要一环 。
边氏等采用大承气汤治疗胃术后吻合口排空障碍12例，疗效满意 。治疗方法：治疗组用大承气汤：大黄12g、厚朴15g、枳实9g、芒硝6g，每日1剂，浓煎至400ml，每次将00ml自胃管注入胃内，夹闭胃管2h，早晚各1次 。同时给予禁食、胃肠减压、洗胃、维持水电解质平衡，酌情给予输血及人血白蛋白 。对照组采用综合疗法，即禁食、胃肠减压、洗胃、输液，维持水电解质平衡，酌情输血及人血白蛋白；并给予灭吐灵、穴位注射新斯的明 。两组均治疗3天评价疗效 。结果：治疗组全部治愈 。其中注入大承气汤1次（4h内）愈6例，给药2~3次（12~30h）治愈5例，给药4次（48h内）治愈1例 。对照组治愈3例，无效8例 。
按：胃大部切除术后吻合口排空障碍较为常见，术后残胃张力低，蠕动消失，导致吻合口排空障碍 。西医治疗多采用禁食、胃肠减压、输液及应用灭吐灵等综合疗法 。因其促进胃蠕动和增加胃肠张力不够，故其治疗时间长，疗效慢 。据现代药理研究证实，大承气汤可降低因创伤而增多的血管活性肠肽，后者是胃肠功能的抑制剂，使胃肠张力低下，蠕动减弱甚至消失 。并可解除其对胃肠功能的抑制，从而增加胃肠蠕动功能和张力，还可增加腹腔脏器血流量，清除自由基，降低血液黏稠度和急性反应物质（酸溶性蛋白）的含量 。这为大承气汤治疗吻合口排空障碍提供了理论依据 。实践证明，大承气汤治疗吻合口排空障碍，其疗效快，时间短，无毒性和不良反应，值得推广和应用 。
马氏等10采用加味大承气汤防治术后功能性胃排空障碍，取得了满意的效果 。治疗方法：对照组患者采用综合疗法保守治疗，禁水，禁食，持续胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡 。同时给予营养支持、酌情输血或白蛋白，口服或经胃管注入胃动力药如吗叮啉等 。实验组在对照组治疗方法基础上加用加味大承气汤，药用：大黄（后下）15g、厚朴10g、枳实9g、芒硝9g、炒莱子20g、当归9g、桃仁9g、赤芍15g 。上药加水500m，煎成200m，分2次口服或由胃管注入（夹管1~2小时） 。治疗结果：实验组出现功能性胃排空障碍患者14例，发生概率为6%，经治疗后显效7例，有效6例，无效1例，总有效率92.8% 。对照组出现功能性胃排空障碍患者11例，发生概率为5%，经治疗后显效3例，有效3例，无效5例，总有效率54.5% 。两组结果经统计学处理有显着性差异（P<0.05） 。
说明加味大承气汤能有效促进胃肠蠕动，缩短胃排空时间 。
【大承气汤加减治术后胃排空障碍医案、配方】按：大承气汤是促进胃肠功能恢复的代表性方剂 。现代医学证明，大承气汤中的枳实可增加胃肠平滑肌兴奋性，并使胃肠蠕动规律化；中医学认为其有通里攻下、通腑荡积、行气散结、六腑通畅的效果 。动物实验表明，大承气汤有增强胃肠运动功能、改善微循环和抗炎抑菌等作用 。方中大黄破积导滞，芒硝软坚润燥，厚朴、枳实理气散结、消积除痞 。药理研究认为，大黄能刺激肠管收缩，增强蠕动功能，从而降低腹腔压力，呼吸运动功能亦不受影响，有利于腹腔渗液的吸收，降低纤维蛋白的粘合作用，减少或避免肠粘连 。大黄所含的大黄酸、大黄素等还具有广谱抗菌作用 。当归含挥发油、多种内酯及氨基酸成分，有扩张血管、抑制血小板聚集抗菌消炎及镇痛作用 。
加味大承气汤中的桃仁、赤芍活血化瘀，当归补血活血有利于腹腔手术创伤的恢复，与主方药物配合，具有较好的协同作用 。
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