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大承气汤加减治胃肠功能紊乱医案、配方

胃肠功能紊乱
外科手术，尤其是腹部手术导致的胃肠道结构和功能的改变，对胃肠动力影响很大，术后常发生不同程度的胃肠动力障碍 。腹部手术后，患者由于手术创伤、麻醉药物对神经的阻滞、镇痛泵的广泛应用，使胃肠功能受抑制，可引起术后肠麻痹，严重者会使膈肌升高影响呼吸功能，使下腔静脉受压影响血液回流而影响腹部切口愈合，同时腹部手术后肠功能恢复迟缓可引起机体内环境紊乱及诱发各种并发症 。所以如何促进胃肠道功能恢复、及早进食对于改善机体营养、增强机体抵抗力、促进切口愈合、减少术后并发症非常有利 。
【临床应用】
金氏等对腹部手术患者予复方大承气汤灌胃促进胃肠功能恢复，疗效显着 。治疗方法：两组术后常规予禁食、胃肠减压、输液、抗感染及静脉营养等，同时鼓励并协助患者早期活动治疗组于术后6h给予复方大承气汤灌胃 。方药组成：大黄10g（后下）、芒硝10g（冲）、枳实9g、厚朴20g、桃仁9g、赤芍15g、炒莱子20g 。上方浓煎至200ml，温度38~39℃，用灌注器胃内灌注药汁100ml（灌注前先抽尽胃液），夹管1h后开放胃管，每6h灌注1次，至肛门恢复排气 。对照组于术后6h用生理盐水100ml胃内灌注，每6h1次，至肛门恢复排气 。治疗结果：治疗组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、排便时间与对照组相比明显缩短（P0.05），总输液量明显减少（P<0.05） 。对照组3例患者术后3d胃肠功能仍未恢复，腹胀明显，改用复方大承气汤灌胃后第4天肛门恢复排气，腹胀消失 。
按：中医理论认为，麻醉和腹部手术的创伤可造成腹腔脏器气滞血瘀、肠腑气机运化失调、传化之物停滞和肠腔积气积液增多 。而大承气汤具有通里攻下、通腑荡积、行气散结之功效 。其主要成分大黄能泻下攻积，芒硝能软坚润燥以通便，枳实厚朴能宽中下气行滞 。
复方大承气汤加炒莱菔子、桃仁、赤芍增加了大承气汤行气通腑、活血化瘀的功效，在促进术后胃肠蠕动功能恢复上更有优势 。现代国内研究资料证实：大承气汤能加强胃尾区平滑肌的收缩力，使胃内压升高，并能增加单位时间内胃的收缩，可促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，能改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用 。大承气汤可降低因创面而增多的血管活性肠肽，后者是胃肠功能的抑制剂，从而解除其对胃肠功能的抑制 。术后早期使用大承气汤具有促进术后患者血浆胃动素浓度恢复的作用，使其分泌高峰提前出现，加速胃肠道运动功能的恢复进程；同时还具有明显改善术后肺功能的作用 。复方大承气汤灌胃能够明显缩短术后肠鸣音、肛门排气排便恢复时间，使进食时间提前，从而改善机体营养，增强了机体抵抗力，减少了术后并发症的发生，促进了切口愈合 。同时胃内灌注防止了口服中药可能产生的恶心、呕吐等现象，且可加速胃肠功能恢复 。
郑氏等（21对腹部手术后病人146例，采用复方大承气汤口服或胃管注入，观察对肠功能的影响，并与40例做了对照 。方剂与方法：厚朴12g、枳实12g、炒莱子15g、桃仁12g、赤芍12g、生大黄12g、芒硝9g，水煎滤液备用 。用药组于手术结束后24口服或经胃管注入药液200ml夹闭1h后松开，必要时间隔24h重复应用1次 。
记录手术结束到肛门首次排便或排气时间，并与对照组对比两组病人术后肠功能恢复时间正常 。治疗结果：用药组术后肠功能恢复时间86.38±25.42h，对照组术后肠功能恢复时间62.73±21.27h，两者比较有显着性差异（P<0.01） 。
【大承气汤加减治胃肠功能紊乱医案、配方】按：在肠功能恢复正常之前要靠禁食、胃肠减压来减轻胃肠道负担，以静脉补液来维持水电解质平衡及部分营养虽然如此，部分病人仍可出现不同程度的腹胀，增加病人痛苦和经济负担，同时也增加了肠粘连、刀口裂开等并发症的发生 。促进肠功能早日恢复，对减少术后并发症、加快病人康复是十分必要的，也是临床外科医生十分关注的问题 。复方大承气汤具有寒下作用，能明显增加肠蠕动，使腹部手术后病人肠功能平均提前24h左右恢复正常 。部分病人有腹部阵发生隐痛感，全部病人均无严重的用药并发症，鉴于该汤为寒下方剂，故我们建议对年老体弱及小儿应慎重应用 。
毕氏等3观察大承气汤对急腹症术后胃肠道功能抑制的影响 。
治疗方法：全部病例均手术中常规冲洗腹腔术后留胃管、输液、禁食 。对照组无特殊用药，治疗组术后12小时后自胃管注入大承气汤浓缩液 。大黄（后下）6~12g、枳壳10g、厚朴10g、芒硝6~10g，水煎浓缩150~250m1.自胃管注入常规夹管2小时，每日1剂，效果不佳者自肛门保留灌肠，灌注后4~6小时后矢气，肠蠕动增强，分别出现腹痛 。10h后矢气频出，腹痛可缓解 。如果临床表现腹胀痛、痞满、舌质红、苔黄或苔黄腻或黄燥、脉弦数或弦紧者可继续用药，直至症状缓解为止，通后则停服，以免过剂伤正 。结果：两组病例行统计学分析，结果证明大承气汤对部分术后胃肠功能抑制疗效与对照组相比有显着差异（P<0.01） 。
按：胃肠功能抑制是急腹症手术中常见的一种反应，西医多用胃肠减压，肌注新斯的明，效果有时多不尽人意，本治疗组常规术后运用大承气汤胃管注入或灌注可明显改善胃肠道功能抑制，其机制是大承气汤四味相合攻下实热，下气消痞除满 。大黄味苦性寒能人胃、大肠、脾、肝、心经，泻热去实、推陈致新，药理研究证明，大黄中所含大黄素能刺激肠壁，改善肠收缩，使分泌增加 。芒硝味咸性寒入胃、大肠经，能软坚润燥，通利大便，其中含Na2SO480%以上，另外含NaCl、MgCl2、MgSO4、CaSO4无机盐类，服后这些盐不易被肠所吸收，形成高渗压盐溶液，于是肠内水分增加，由于液体的增长而加强了肠管的反射蠕动 。枳实味辛性微寒，入脾、胃、大肠经，有苦降下行、理气、消积除满、导滞通便的作用，其主要成分含新橙皮苷和橙皮素的衍生物，实验证明其作用为兴奋胃肠功能，使胃肠蠕动增强而有节律 。厚朴味苦辛性温，入脾、胃、大肠经 。苦能下气，辛能散结，温能燥湿，善除胃肠中之滞气，辛能散结、温能燥湿，善除胃肠中之滞气，燥脾家之湿邪，故既能下有形之实满，又能散无形之湿满，凡食积停留、气滞不通、肠腹胀痛满痰湿均可用之厚朴煎液能刺激消化道黏膜引起反射性兴奋，四味药物均入胃、大肠经，相合之后消痞除满之功力高 。现代动物实验证明，大承气汤能显着提高结肠道平滑肌细胞的电兴奋，增强慢波和峰电位的发放频率，从而提高胃肠道平滑肌的收缩运动，通过神经介质及肠道运动的本身调节肠道，增加血浆胃动素浓度，促进胃肠道运动，达到防治胃肠道术后抑制的作用 。
邹氏等4应用大承气汤加味治疗剖腹术后早期炎性肠梗阻66例，疗效明显 。治疗方法：以大承气汤加味，处方：川朴15g，炒莱菔子30g，枳实9g，桃仁9g，赤芍15g，大黄15（后下），芒硝9g水煎去渣，取药液200m1装入空输液瓶中放凉备用用时将药液通过输液装置缓慢滴入直肠，滴速60~120滴/min每日2次 。灌入肠道后尽量控制不排大便，使药液在肠道保留30min以上，以利于药物有效成分充分吸收 。待药物显效后开始逐渐进食，并继续用中药保留灌肠2~3天，以巩固疗效 。若小儿灌肠，处方中各药剂量不变，但每次灌肠容量和滴注速度均应酌减 。治疗结果治愈62例，占93.9%；无效改手术治疗4例，占6.1%，其中1例并发肠穿孔终因呼吸循环衰竭死亡 。
按：术后早期炎性肠梗阻是由于剖腹术创伤、炎症等各种因素导致肠壁水肿、渗出而形成的一种机械性、动力性同时存在的肠梗阻 。
梗阻后肠管扩张，静脉和淋巴回流障碍，进一步引起水肿、梗阻加重，如此循环使梗阻不易自行缓解 。大承气汤加赤芍、桃仁、莱子具有活血化瘀、攻里通下、改善肠壁微循环功能的作用，有利于肠道水肿吸收，肠蠕动功能恢复，使肠梗阻逐渐缓解 。以往治疗多采用大承气汤口服，这种方法弊端有二：①肠梗阻病人多伴有呕吐或插有胃肠减压管，呕吐或经胃管抽出药液后往往易降低药效②口服药液后可加重梗阻近段肠道的负担，由于梗阻近段肠壁水肿，吸收功能障碍，不利于药物吸收及药理作用的发挥 。而灌肠则可克服以上缺点，即便梗阻暂不缓解，所灌药物也可排出体外 。
李氏等应用大承气汤加味肛滴治疗术后胃肠运动功能低下，获得了满意效果 。治疗方法：厚朴12g、枳实10g、炒莱菔子子30g、桃仁12g、赤芍12g、大黄（后下）15g、芒硝（冲服）10g、金银花30g、蒲公英30g 。上药水煎至200m1，温度适中，纱布过滤，装入输液瓶内，输液管接导尿管，按普通灌肠操作方法，将导尿管插入肛门内约10~15cm，以每分钟20~30滴的速度缓慢滴入 。于术后6小时，治疗组给予中药肛滴，对照组给予生理盐水200ml滴肛滴前及肛滴后3小时，分别记录肠鸣音3分钟，并观察腹胀、排气、排便等症状的改善 。治疗结果：肛滴前胃肠功能均未恢复 。肛滴后胃肠功能恢复例数：治疗组52例，对照组6例，恢复率分别为86.67%和12.50%，二者差异有高度显着性（X2=60.35，P<0.01） 。
按：本方剂在大承气汤的基础上，加炒莱菔子、桃仁、赤芍、金银花、蒲公英，以加强其降气消胀、活血祛瘀、消痈散结、清热解毒等作用，促进胃肠功能的尽快恢复 。一般在急腹症早期及术后肠麻痹期，病人不能进食或口服中药，这就影响了病人的迅速康复 。而中药煎剂肛滴不受这些限制，早期即可给药，药物在肠内局部发挥作用，也可经肠道吸收入血发挥全身治疗作用从而使肠麻痹得到早期治疗，病人早日康复 。同时也避免了口服中药后恶心、呕吐的胃肠道反应 。肛滴给药临床上未发现有毒性及不良反应，病人无特殊不适 。
【病案举例】
张某，男，64岁 。于2000年12月20日行直肠癌根治术，术后第4天肛门排气，第5天有稀便1次，体温正常，血压正常，术后12天进食流质少量，于2001年元月3日中午11时30分，即术后第13天，出现腹部阵发性隐痛，腹胀，停止排气，继而呕吐1次 。查体：全腹胀满，深压痛但无固定点，未及包块，肠鸣音不能闻及，舌苔黄腻，脉洪数 。体温37.5℃，腹部平片提示肠腔多个液平 。辨证为热积中焦，腑气不通，阳明腑实证 。治宜通里攻下 。处方：生大黄（后下）、炒枳壳、厚朴各10g，金银花、红藤各30g，广木香、芒硝（冲）各9g 。并如法用醋炒葱白外敷 。药后于当晚7时肠鸣音由弱变活跃，并大便1次，于4日晨0时20分腹痛好转，大便1次，4日晨7时30分解水样便1次，继服上方，生大黄改为15g，并继续外敷醋炒葱白，于4日晚又解较多量水样便，腹部舒适，5日停用外敷 。此时舌苔白腻、质淡，上方改为：生大黄（后下）制川朴、桂枝各9g，炒枳壳、桃仁各10g，红藤30g，芒硝（冲）6g 。水煎内服，每日1剂 。6日进流质后无不适，于8日始进半流质饮食，每日大便1~2次，腹痛腹胀不再现，调理20日后痊愈出院 。
按：醋炒葱白外敷与加味大承气汤内服治疗，旨在由外而内，内外相应促进肠蠕动恢复，促使炎症吸收 。《本草从新》记载：葱白“发汗解肌，通上下阳气，若面赤而格阻于上者，尤须用之”葱白为石蒜科植物葱类，内含挥发油，主要成分为大蒜辣素，辛、温、窜，渗透力强，易于透皮吸收，有广谱的抗菌作用 。而醋又能软坚散结，二者合用起协同作用 。

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