大承气汤加减治腰椎骨折便秘医案、配方
腰椎骨折便秘
现代医学认为，在腰椎椎体压缩骨折以后，骨折的局部出现血肿，血肿压迫刺激后腹膜，从而引起胃肠蠕动减慢，造成大便不通、腹胀腹痛等症状 。
中医学认为，脊柱骨断筋伤，督脉受损，督脉总督周身之阳经，与胃、膀胱、大肠等有关，故脊柱受损，督脉受阻，大肠失其温煦气化传导之功能，故大便不通 。同时，椎体骨折，瘀血留腑，腑气不通，郁而化热，瘀热互结，致大便秘结 。《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，脏气不和、传导失司、积滞于内，故有腰椎压缩骨折病人之阳明腑实 。《内经》
云：“人有所坠堕，恶血留内，先饮利药”《理伤续断秘方》云：“如伤重第一用大承气汤或小承气汤”，都充分认识到了治伤必通二便的道理 。
【临床应用】
邰氏以大承气汤加减治疗腰椎骨折便秘86例，取得良好效果 。
治疗方法：以大承气汤为基本方，药用大黄、枳实各12g，厚朴15g，芒硝9g 。水煎服，大黄后下，芒硝溶服，每日1剂，早晚分服 。若痞满实不具，结而不坚者，可去芒硝以泻热通便、破积除满；若年高体虚不任攻下，不攻又不能除其燥实者，可用大承气汤加人参、当归、桔梗、甘草，扶正泻下、攻补兼施；若积滞化热，胃脘烦满，呕恶泛酸等，可去厚朴、枳实，加丁香、甘草泻热和胃调理中州；若腹胀如鼓，按之虽胀而不坚，可加炒莱菔子、桃仁、赤芍行气通便；若为二三个椎体骨折，失血较多，耗伤阴液，见烦热口渴、咽干舌燥、午后发热、小便短赤、大便秘结、舌质淡、苔薄黄少津等，可去厚朴、枳实，加玄参、麦冬、细生地；若见心悸怔忡、口渴欲饮、大便不通、脉细弱等伤后血虚之征，可去厚朴、枳实，加桃核、桂枝、当归、甘草，补血和血、通瘀化滞 。治疗结果：本组服药最少1剂，最多6剂，平均3.5剂 。经1~9天治疗，全部治愈 。
按：用大承气汤加减治疗腰椎体压缩性骨折病人的便秘疗效肯定 。方中大黄泻热通便、荡涤肠胃为君药；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药 。二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结、消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使 。诸药合用，共奏泻热结、顺胃气，使塞者通、闭者畅之效，能迅速消除大便秘结、腹胀腹痛，促进腰椎体骨折的愈合 。
魏氏等2用大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘96例，取得了满意效果 。治疗方法：人院后予平卧硬板床，内服方药：生大黄15g（后下），芒硝10g（冲服），枳实10g，厚朴12g，桃仁10g，炙甘草6g 。并依据证候的不同，进行药味加减：“燥实”者重用硝黄，“痞满”者重用枳朴，并可酌加木香行气消胀；骨折处肿痛甚者加用苏木、地龙以消肿止痛；胸肋伤兼咳喘憋闷者加杏仁、莱菔子之类，一宣一降，相得益彰；若口苦咽干、恶心呕吐者加黄芩、竹茹，以清热止呕 。水煎分二次服 。待大便通畅后，予腰部垫枕以保持腰推后伸位，1周左右指导患者行腰背肌功能锻炼治疗结果：显效68例，好转28例，总有效率100%，其中服药剂数1~3剂，服药后排气排便时间6~30小时 。
按：《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药 。”骨折早期，因腹膜后血肿刺激交感神经纤维，致肠胃蠕动减慢，出现腹胀腹痛、便秘等症状，继而引起水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，严重者可导致休克 。大承气汤攻里通下，不仅能使本病之标—便闭、腹胀腹痛等消除，还可使腑气一通而成，，
为气机运行之转枢，使机体逐步转向气血流畅，脏腑调和 。现代药理研究表明：大承气汤具有降低毛细血管通透性，减少炎性渗出物，降低炎症病灶扩散，增强肠蠕动，增加肠血流量等作用因此，大承气汤对于胸腰椎压缩性骨折早期治疗具有其独特的功效 。其次，本方为骨折早期处理创造了有利条件 。骨折早期腰部垫枕有利于骨折复位，防止或减轻永久性畸形或慢性腰腿痛 。但此时腰痛引腹，腹胀便秘，予腰部垫枕等处理反而加重症状，增加患者痛苦 。即投大承气汤后，其行气导滞，泻下通便，使诸症缓解，垫枕则易 。临床使用大承气汤时，应掌握时机，灵活应用，“师其法而不泥其方” 。临证中凡硬满痞痛并便秘者，皆可投以大剂量攻下之剂 。若便痛痛除，即可停服，症状未减可再服，症状减轻后改用轻剂 。有些病例虽不全俱阳明腑实重证之“痞、满、燥、实、坚”或里实证并非很显着，但只要燥极津竭，腑气不通，实热证已见，均可予“底抽薪”，以达“急下存阴”之目的 。本病多起于突然暴力，故患者一般正气较强，峻下之剂用之无碍，轻者无功 。对有些患者脉尚有力，却年迈体弱，不攻则邪盛为患，攻则担有风险 。但此时标实邪盛乃矛盾之主要方面，故驱邪为当务之急 。本着“急则治其标”的原则，掌握尺度，密切观察，给予大胆攻下，下后再扶本善后 。
【病案举例】
1.李某，男，45岁，因腰部外伤后疼痛、功能障碍2小时入院 。
该患于2小时前，从3米高处跌下，当时腰部疼痛，活动受限来诊 。
【大承气汤加减治腰椎骨折便秘医案、配方】经骨科门诊检查拍片以L2椎体压缩性骨折”之诊断收入院 。查体：L2棘突后凸显着，压痛阳性，脊柱轴心叩痛阳性，双下肢运动、感觉功能正常 。X线片提示L2柱体压缩2/入院诊断：腰2椎体压缩性骨折 。入院后嘱病人垫腰枕卧硬板床休息，口服活血接骨之中成药 。第二天，病人出现大便不通，腹痛拒按，按之硬、舌质淡苔薄黄，脉弦数 。证属燥实内结之症，治宜攻下实热，荡涤燥结 。方用大患者大便通畅、腹痛腹胀消失g，芒硝9g，水煎服 。只服2剂，2.史某，男，38岁，工人 。不慎从6米多高处跌坠，臀部着地，即感腰部肿痛不能活动 。摄片示：L1椎体前缘楔形压缩约1/2，附件无骨折及脱位 。入院后，腹胀腹痛逐日加重，饮食不下，大便未解，夜不能寐，烦躁不安 。查：脘腹部膨隆，轻压痛，无反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱，舌质红，苔黄腻，脉弦大 。此乃恶血留内，阳明腑实，郁闭不通之征 。处理平卧硬板床，大承气汤加减内服 。方药：生大黄15g（后下），芒硝10g（冲服），木香10g，枳实15g，厚朴12g，归尾12g，桃仁10g，红花6g，土鳖虫5g，炙甘草6g服用1剂后，患者大便解出，腹胀痛消失，腰部疼痛缓解，遂予腰部垫枕，并按骨折三期辨证治疗 。5天后行练功活动 。住院22天出院回家休养 。随访半年余，骨折愈合良好2 。
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