小青龙汤加减治肺源性心脏病医案
肺源性心脏病简称肺心病，可分为急、慢性两类，急性者较少见，主要是由于急性肺动脉栓塞，使肺循环阻力急剧增加，而导致右心室急性扩大及衰竭 。慢性者较为常见，主要是由于慢性肺、胸部疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加，使右心室负荷加重，右心室肥大，最后导致右心衰竭的一种心脏病 。其常见的病因主要有慢性支气管炎、支气管哮喘并发慢性阻塞性肺气肿占80%~90%，其次为支气管扩张、肺结核、矽肺、慢性肺间质纤维化胸廓畸形、胸膜肥厚等 。本症病程发展缓慢，症状和体征逐步出现，早期呼吸及循环功能尚可以代偿，但到晚期则出现心力衰竭（主要以右心衰竭为主，表现为心悸气短，紫绀加重，颈静脉怒张，肝大有压痛，双下肢浮肿或有腹水，静脉压增高，少尿，食欲不振腹胀，恶心呕吐，心率增快，严重者可出现休克甚至死亡）和呼吸衰竭（多以肺感染或镇静剂使用不当为诱因，表现心悸气短，呼吸困难，紫绀，眼球结膜充血水肿，头痛，头胀，烦躁不安，精神恍，幻觉，定向力障碍，嗜睡，严重者可出现狂躁，抽搐或震颤，甚至出现香迷，又称为肺性脑病） 。本病属中医学“肺胀”范畴，以虚、痰、瘀为临床特点 。
【临床应用】
任氏0等以大剂量小青龙汤治疗肺心病哮喘患者，疗效满意 。
【小青龙汤加减治肺源性心脏病医案】治疗组48例，对照组55例 。两组病例均采用吸氧、解痉平喘、强心利尿、抗菌等治疗；治疗组在上述治疗基础上，加服大剂量小青龙汤 。喘重加三子养亲汤；水肿重加茯苓、泽泻、车前子；咳重加百部、瓜蒌；肺气虚重加黄芪100g；年老体弱者细辛、半夏、五味子酌减 。结果：两组总有效率有显着性差异，P<0.05，治疗组病死率（6.25%）明显低于对照组（12.7%） 。周氏等采用西医常规治疗加中医辨证分型的治疗方法，寒痰阻肺型用小青龙汤加减，结果总有效率为97.6% 。张氏观察中西医结合治疗肺心病的临床疗效，两组均用西药 。治疗组偏寒用小青龙汤合苏子降气汤加减，总有效率治疗组91%、对照组76%，说明益气祛痰活血化瘀疗法对肺心病有一定疗效，尤其对急性发作期疗效更加明显 。
【病案举例】
1.张某，男，68岁，1999年3月1日就诊 。患慢性支气管炎、肺气肿近20年，近来因外感风寒而病情加重人院后采用吸氧、补液、抗感染、扩血管、强心、利尿、维持水电解质平衡等常规治疗1周，病情未见减轻 。诊见：咳嗽气，端坐倚息，动则尤甚，胸闷心悸，咳痰量多色白，面目及双下肢浮肿，形寒肢冷，腹胀纳呆，小便短少，舌质淡胖，苔水滑，脉沉细 。查体：体温37.8℃，心率120次/分，呼吸25次/分，血压13.9/11.3kP神清合作，面色灰暗，口唇发绀，端坐呼吸，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音减弱，双下肺可闻及大量哮鸣音及湿性罗音 。早搏2~3次/分，心音低钝，心界扩大，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿 。白细胞14.2×10/L，中性粒细胞0.78胸片示：慢性支气管炎、肺气肿并感染、肺心病 。心电图示：窦性心动过速，肺性P波，心电轴右偏，偶见早搏 。西医诊断：肺心病并感染，心衰Ⅲ级 。
中医辨证属阳虚水泛，水气凌心，饮邪伏肺，痰热互结 。治宜温阳利水，散寒化饮，清热除痰 。处以小青龙汤加减 。处方：附子20g，尊苈子20g，桂枝15g，干姜12g，细辛6g，五昧子18g，甘草10g，茯苓30g，桃仁15g，黄连6g，每日1剂 。3剂后咳喘减轻，精神转佳，食纳渐增，尿量增多，水肿消退 。效不更方，续服5剂 。尽剂后诸症大减，心力衰竭得以控制 。嘱其常服补肾防喘片，以防复发 。
按：本病当属“肺胀”、“喘脱”，为本虚标实之证，若使用小青龙汤，医者常虑其无风寒束肺之表证，惧其攻伐之力太过，耗气伤正 。然笔者抓住本方动静结合、刚柔相济配伍之妙，体会其用以治疗“溢饮”及“咳逆倚息不得卧”之机，得出“有汗无汗皆可应用”
之理，认为方中虽然有麻黄、桂枝、细辛、千姜温散发表之剂，但亦有五味子、白芍、甘草之敛肺益气，且麻黄经药理研究证实还有强心利尿之力，临证中只要配伍得当、剂量适宜常可避害为利 。若嫌温阳益气之力不足，可加附子、白术补脾益肾；若肿势严重可加茯苓、车前子、葶苈子以利水消肿；若饮邪久伏有化热之势，可加黄芩、地龙、瓜蒌壳清热化痰 。诸药合用，以温阳益气、温肺化饮、利水消肿、清热化痰，起到改善心肺功能、促进血液循环、减轻水肿的作用 。
2..陆某，男，81岁，1992年5月7日就诊患者咳喘已30余年，近3年来除冬春季节发病频繁外，至夏秋也经常发作，咳喘逐年加重，时有头晕、心悸、浮肿等症出现 。西医诊断：老年性慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病 。3天前不慎受寒，继之畏寒肢冷，咳嗽咯痰，痰量逐日增多至300ml左右，色白，稀薄呈泡沫状，胸膺满闷，气喘心悸，呈端坐呼吸，腹胀纳差，不思饮食尿量减少，下肢浮肿 。查体：体温37.7℃，口唇紫绀，杵状指（趾），颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺散在哮鸣音，肺底部湿罗音 。心尖搏动点在剑突下，心率92次/，律齐，心音遥远 。腹平软，肝于肋下3cm，质软边厚无触痛，肝颈静脉回流征阳性 。两下肢凹陷性水肿 。舌体胖，边有齿痕，舌质紫黯，苔白腻，脉浮而紧 。证属宿有寒饮，复加外寒客表，表里俱寒 。治以发表化饮，豁痰平喘 。
方拟小青龙汤合尊苈大枣汤化裁 。处方：炙麻黄12g，桂枝10g，白芍15g，姜10g，细辛6g，姜半夏15g，五味子12g，生甘草10g，丹参30g，桃仁泥12g，葶苈子20g，射干10g，地龙12g，白果12g光杏仁10g 。日1剂，水煎3遍，混合后分早、中、晚3次分服 。5月12日复诊：服上方5剂后，咳喘减轻，咯痰明显减少，已能平卧，无畏寒，热退，汗出不多，下肢浮肿已消胸闷、心悸好转 。舌苔薄白稍腻，脉弦滑 。效不更方，前方加蒲公英30g，车前子、车前草各15g，黄芩12g，开金锁15g.5剂，煎服方法如前 。5月18日三诊：诸症已平，胃纳增加，舌体胖，苔薄白，脉缓寒邪已去，里饮已化，但素体阳虚，肺、脾、肾三脏均亏，予补肺汤加六味地黄丸以助之 。
按：《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之”故选小青龙汤开其阳，行其气，消其痰，导其邪 。行、消、开、导，共治痰饮之标 。治水之脏为脾土，主水之脏为肾水，故治本之法，当从脾肾 。温肾健脾，方为长久之策 。
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