心绞痛 柴胡疏肝散加减治冠心病医案、配方
冠心病（心绞痛）
冠心病心绞痛是指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合征 。劳累、情绪激动等可诱发 。除冠状动脉粥样硬化外，其他如主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、原发性肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等亦能引起 。当心脏负荷突然增加，需血量增多，超过了冠状动脉供血的代偿能力；或需血量随不增多，但冠脉痉挛，减少了供血量；或上述因素同时存在，都可引起心脏急剧、暂时缺血缺氧而发生心绞痛 。产生疼痛感觉的直接因素可能是由于心肌缺血缺氧时，过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质及多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1~5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑而产生痛觉 。且可反映在与自主神经进入水平相同的脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后、两臂前内侧及小指，多在左侧 。
本病属于中医之胸痹范畴 。历代医籍对其均有记载，然多从心论治入手 。当前对冠心病的研究探讨进展很快，诸如运用通阳宣痹、活血化瘀等法报告甚多 。冠心病（心绞痛）多因脏腑气血亏损、阴阳失调所致 。而脏腑气血失调与肝脏关系尤为密切，肝藏血，主疏泄，喜条达，以气为用，司人体气机的传输畅达，与人体气血息息相关，心血的运行除靠心气的推动还要靠肝的调节 。因此，治疗上应重在疏肝理气，调畅气机 。冠心病心绞痛属于中医之胸痹心痛范畴 。历代医籍对其均有记载，然多从心论治人手 。当前对冠心病的研究探讨进展很快，诸如运用通阳宣痹、活血化瘀等法报告甚多 。冠心病（心绞痛）多因脏腑气血亏损、阴阳失调所致 。而脏腑气血失调与肝脏关系尤为密切，肝藏血，主疏泄，喜条达，以气为用，司人体气机的传输畅达，与人体气血息息相关，心血的运行除靠心气的推动还要靠肝的调节 。因此，治疗上应重在疏肝理气，调畅气机 。
【心绞痛 柴胡疏肝散加减治冠心病医案、配方】【临床应用】
李氏741所选46例病例中，32例患者为住院病例，14例为门诊病患者，男31例，女15例；年龄44~7岁；病程1~15年；其中稳定型劳累性心绞痛41例，恶化型劳累性心绞痛3例，自发性心绞痛2例 。按心绞痛症状分级：轻度15例，中度20例，较重度11例 。
合并各种心律失常7例（房性早搏2例，室性早搏2例，左束支传导阻滞3例），合并高血脂16例，合并高血压13例 。以疏肝理气，活血化瘀为治则，应用柴胡疏肝散化裁 。方药：柴胡10g，枳壳12g，白芍15g，川芎12g，香附10g，甘草、丹参20g，川子10g，荔枝核15g（打），玫瑰花10g 。随症加减：心悸怔忡加酸枣仁、琥珀；气短加太子参、黄芪；失眠加炒远志、夜交藤；胸痛突出加土鳖虫、延胡索；夹痰浊者加瓜蒌、薤白；血压高者加钩藤、生龙骨、牡蛎、益母草；血脂高者加生山楂、绞股蓝 。每日1剂，水煎分3次服，7天为1疗程，观察8个疗程 。服药期间患者心绞痛发作时，临床予硝酸甘油舌下含服，停服其他中西药 。症状疗效评定：46例中，显效22例（轻度15例，中度7例），占48%；有效20例（中度13例，重度7例），占43%；无效4例（重度4例），占9%；总有效率达91% 。心电图疗效评定：46例中，显效16例（轻度15例，中度1例），占35%；好转20例（中度19例，重度1例），占43%；无变化10例（重度10例），占22%；总有效率78% 。
张氏75运用柴胡疏肝散加减治疗冠心病心绞痛30例，其中劳累型心绞痛14例，自发型心绞痛16例，男性19例，女性11例；年龄最小48岁，最大70岁，平均年龄60岁；病程最长15年，最短2年 。合并高血压15例，合并高血脂10例 。治疗方法：治疗结果：心绞痛症状疗效显效6例，有效20例，无效4例 。治则：疏肝理气，活血通脉 。方药：柴胡9~12g，枳壳9~12g，白芍0~12g，川芎12~15g，佛手9~12g，丹参15~24g，陈皮9~12g，檀香9~12g，当归12~15g，延胡索9~12g，三七粉（分冲）3g加减：失眠加炒枣二15~18g，炒远志12~15g；血压高者加牛膝9~12g，生石决明24g，钩藤9~12g，胸闷加瓜蒌9~12g，薤白9~12g；心前区痛甚者加全蝎4.5~6g，术9~12g；心律不齐加炙甘草12g；气短加太子参15g，黄芪15g；腰膝酸软加生地12~15，山萸肉12~18g，枸杞子9~15g 。每日一剂，水煎服，早晚各一次 。治疗期间停服其他中，根据病情调整西药 。治疗结果：心绞痛症状改善30例中，显效6例，有效20例，无效4例；心电图改善30例中，显效3例改善17例，无变化10例 。
周氏76门诊病人68例，随机分为治疗组和对照组 。治疗组38例，其中男16例，女22例；年龄最小41岁，最大72岁，平均56.8岁；病程最短1年，最长20年，平均5.4年对照组30例，其中男12例，女18例；年龄最小39岁，最大74岁，平均57.2岁；病程最短8个月，最长20年，平均5.8年 。两组在性别、年龄、病程等方面无显著差异，P>0.05，具有可比性 。治疗方法：治疗组采用心肝同治法，以柴胡疏肝散加味为基本方：柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，炒枳壳10g，香附10g，白芍15g，赤芍10g，丹参30g，当归15g，瓜蒌15g，茯苓10g，炙甘草5~10g 。随证加减：心悸失眠者，加炒枣仁30g；气短、乏力明显者，加党参10g，黄芪15g；纳呆、腹胀者，加炒谷麦芽各10g 。水煎服，日1剂，10天为1个疗程，共服3个疗程 。对照组用血府逐瘀汤：桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g 。水煎服，日1剂，10天为1个疗程，共服3个疗程 。
两组病人在治疗期间均停用其他治疗心绞痛的药物 。若出现严重的心绞痛发作，均可以用硝酸甘油片0.5mg舌下含服 。结果：两组间临床疗效比较，P<0.05，两组间心电图变化比较，P<0.05，差异均有显著意义 。
【病案举例】
1.患者74，女，54岁，干部，1994年4月18日初诊 。1988年开始出现心前区疼痛，常于情志不舒后发作，屡用西药扩冠、降脂、镇静等，疗效欠佳，上症反复发作，近来又因所遇不遂，精神抑郁，出现心前区闷痛，疼痛攻窜胁肋、左肩、臂、背，走窜不定，每日数次，发作时间较前延长，太息不止，寐差曾用西药治疗，疗效平平，遂就诊于中医 。患者无烟酒嗜好，无特殊病史 。查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，两肺（-），舌质暗红有瘀点，苔薄，脉弦 。心电图显示：冠状动脉供血不足，ST段Ⅱ，Ⅲ，aVF,V3导联下移，T波V3低平，中医诊断：胸痹 。西医诊断：冠心病心绞痛 。此乃情志不舒，肝气郁结，气机不畅，心血瘀阻所致 。治则：疏肝理气，活血化瘀 。方药：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，川芎10g，甘草6g，丹参20g，川楝子10g，荔枝核15g（打），玫瑰花10g，炒远志1g，夜交藤2g服上方3剂后，自觉心前区疼痛明显减轻，诸症好转，再以上方加减化裁服20余剂后，诸症尽消，复查心电图：大致正常随访6个月，未见复发 。
按：从本组病例分析，李氏74认为，肝为将军之官，藏血，主疏泄，为条达气血的重要脏器 。正如《血证论》所说：以肝属木，木气充和条达，不致遏郁，则血脉通畅 。《薛氏医案·求病脏》亦指出：“肝气通则心气和 。肝与心为母子关系，可以认为肝为起病之，，
源，心为传病之所，若情志失调，则肝气郁结，疏泄失常，气悖胸中，血行不畅，心血瘀阻，遂致胸痹心痛《素问·藏气法时论篇》
云：心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲问痛，两臂内痛… 。所涉及的胸、胁、背、肩、臂等部位，也是肝胆经络循行之处 。
察其始末标本，知其病因病理 。本方能疏肝理气，活血化瘀 。气郁若得舒展，则血液得以流行，盖无瘀阻之患心得肝之疏泄则血脉流畅，周流不息 。方中柴胡、枳壳入肝，行气解郁 。柴胡主升，枳壳主降，如此上下斡旋，升降相因，使气机畅达，瘀散血行；白芍和血活血，柔肝通脉，流畅气血；川芎、香附活血化瘀，舒肝通络；甘草调和诸药 。此外，我们在临证时，常加入丹参、川楝子、荔枝核、玫瑰花等药，川楝子入心，可治心暴痛，为心腹痛要药 。丹参气平和降，入肝、心包络，破宿血，生新血，增强肝脏疏泄气血作用 。荔枝核、玫瑰花具有良好的疏肝理气、和血化瘀之功效，荔枝核治心痛（《本草衍义》） 。观察中发现本方中若除去荔枝核，玫瑰花则疗效降低，疗程延长 。由此可见，本方对于肝气郁结证之胸痹是有效的 。
杨某某（75，男性，54岁，1988年11月19日初诊 。因发作性心前区疼痛2年在院门诊就医 。西医诊断为：冠心病，心绞痛 。经用西药治疗，效果不满意，遂就诊于中医 。主症：心前区闷痛，两胁胀满，每次发病多与情志不舒有关 。心前区闷痛每日发作1~2次 。不思饮食，胃脘胀痛，呃逆，易怒，脉弦，舌暗红，有瘀斑，苔白 。血压120/80mmHg.心率76次/分，律齐 。心电图显示：冠状动脉供血不足，ST一V1、V2、V3下降，T波一V1V2、V3、V低平 。辨证：郁怒伤肝肝气郁结，气机不畅，心血瘀阻肝气犯胃，胃失和降治法：疏肝和胃，行气活血 。方药：柴胡10g，白芍12g，枳壳12g，陈皮10g，半夏10g，佛手10g，旋覆花（包）10g，代赭石（打）12g，三七粉（分冲）3g，檀香12g，沙参5g，丹参15g服上方10余剂后，诸症明显好转，纳食增多 。心前区疼痛5~6天偶发一次 。原方再进5剂收功 。
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