桂枝汤加减治慢性肾炎医案
慢性肾炎是指由多种原发性肾小球疾病所导致的一组较长病程的疾病 ， 以蛋白尿、水肿、血尿、高血压或伴肾功能减退为特征 ， 成年人常见 。基本的病理变化是肾小球硬化、间质瘢痕形成及肾脏体积缩小 。除小部分有急性肾炎史外 ， 多数起病缓慢 ， 呈隐匿性经过 。其发病机理多与自身免疫有关 ， 晚期可导致肾衰竭 。根据其临床表现 ， 本病可归于中医的“水肿”、“虚劳”、“尿血”等范畴 。
【病案举例】
1.欧阳氏 ， 女 ， 51岁 ， 教师 。1993年3月11日初诊 。患者自述有慢性肾炎史 ， 面部轻度浮肿 ， 肌肤麻木 ， 面色白润 ， 左耳廓感觉迟钝 ， 但听力正常 ， 四肢胸腹均无明显水肿 ， 形寒肢冷 ， 微恶风寒 ， 常自汗出 ， 伴轻微咳嗽 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉细弱 。本例患者素体虚弱 ， 易感冒 ， 常自汗出 ， 乃肾病日久 ， 肺肾气虚 ， 营阴失守 ， 卫外不固 ， 腠理疏松 ， 津液外泄之故 。此次发作正值春季 ， 风邪侵袭 ， 引动肾水 ， 上泛于面 ， 浸渍肌肤而为水肿 。《素问·平人气象论》就指出“面肿曰风” 。故投以桂枝汤祛风解肌 ， 调和营卫；合玉屏风散益气扶正固表止汗 。处方：桂枝、白芍、白茯苓、山药、黄芪各15g ， 白术、生姜皮各12g ， 泽泻、防风各9g ， 大枣6枚 ， 炙甘草6g 。每日1剂 ， 水煎取汁 ， 早晚温服 ， 忌受风 。服6剂后颜面水肿完全消失 ， 耳廓渐恢复知觉 ， 汗出亦明显好转 ， 唯觉精神不振 ， 形寒肢冷 ， 此乃阴阳未和之征 ， 复以成药金匮肾气丸调治1周后 ， 诸症悉除 。
【桂枝汤加减治慢性肾炎医案】2.朱某 ， 男 ， 38岁 。1985年6月5日初诊 。罹患肾病多年 ， 蛋白尿时隐时现 ， 3天前冒雨劳作而致咽痛发热 ， 经治发热方退 ， 但仍淅淅恶风 ， 咽痛鼻塞 ， 神疲肢冷 ， 纳谷不馨 ， 更见全身浮肿 ， 尤以腰以下为显 ， 脉沉细 ， 苔白舌淡 。尿常规示蛋白（） ， 管型（+） 。肾者元精之府 ， 阴阳根本所在 。前治外邪解犹未尽 ， 真元衰惫 ， 肾阳虚衰则蒸化无权 ， 水湿泛滥发为水肿 。标本兼治 ， 同步双向调节为法 。辨证：余邪留恋 ， 阳虚水停 。治以调和营卫 ， 通阳利水 。处方：桂枝12g ， 赤芍9g ， 生姜9g ， 炙甘草6g ， 大枣12g ， 生炙黄芪各20g ， 淡附片9g.3剂后恶风已解 ， 浮肿显退 ， 苔脉如前 。宗前治之法 ， 增壮补肾阳之味 ， 以固护根本 。桂枝12g ， 赤芍12g ， 生姜9g ， 炙甘草6g ， 大枣12g ， 生炙芪各20g ， 淡附片6g ， 菟丝子12g ， 熟地15g ， 5剂 。药后尿蛋白及管型消退 。后仍守桂枝汤加黄芪、附片等味调治10余天 ， 浮肿尽退 ， 期间尿常规复查3次 ， 门诊随访3月 ， 均未发现管型 ， 尿蛋白也几近消失 。
按语：本例水肿乃正虚邪实 ， 邪正力量呈背逆性病理演绎 。
阳虚水泛触发于外感时邪 ， 祛邪务尽方能截断水肿外候之诱因 。
而阳虚水泛既为病理产物 ， 又演绎为病原 ， 故不及时激发元阳 ， 鼓动蒸化 ， 则水湿无由出路 ， 又无力裹时邪出表 。纯逐水饮则肾气更虚 ， 愈消愈肿；纯除外邪则正气不逮 ， 邪恋胶柱 。如是可以桂枝汤调和营卫 ， 通阳利水 。药理研究认为桂枝有较强的利尿作用 ， 而重用黄芪不但强化利尿 ， 且有补肾退尿蛋白功能 ， 合附子以益火之源 ， 促进水液代谢 。枣、草、芍芪顾护中土 ， 以厚后天 。如是标本兼顾 ， 虚实同治 ， 达到祛邪匡正 ， 双向同步调节之治疗目的 。
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