“但这种病历中未涉及相关病史的问题 ， 是医务人员未尽到注意、未采集到相关病史还是故意隐瞒相关病史 ， 以及相关病史缺失是否影响‘贝伐珠单抗注射液’的使用 ， 我局无法给予认定 ， 建议通过医疗损害鉴定途径解决 。 ”该复函中写道 。
让穆强意想不到的是 ， 在这份复函中 ， 郑州市卫生计生监督局还提到了其发现的其他问题——穆先生的《入院记录》内容被多次修改 。
其中 ， 纸质病历中入院记录的“病史采集”部分 ， “病人或其授权人签名”处的“穆强”字样及日期系院方事后伪造；病历中首次病程记录“诊疗计划5”的药方被修改 ， “这种修改涉及用药原则和治疗方剂组成的核心内容 ， 而且为患者出院后修改 ， 应当认定为‘篡改’ 。 ”
新京报记者注意到 ， 两项内容的修改时间 ， 分别为穆先生死亡的当日和次日 。
郑州市卫生计生监督局相关复函（部分） 。新京报记者 程亚龙 摄
对此 ， 蔡姓负责人回应记者称 ， 确实存在前述情况 ， “这是因为患者较多 ， 医生当时无法完成所有患者的病历 。 ”他同时强调 ， 病历中的两次修改 ， 与穆强所称的“错误用药”没有任何关系 。
而对于调查中发现的问题 ， 郑州市卫生计生监督局在复函中表示 ， 由于已超过行政处罚追诉时效 ， 该局已对河南省中医药研究院附属医院下达《卫生监督意见书》 ， 责令该院严格要求其医务人员规范书写病历 ， 并立即整改 。
法院推定医院存在过错 ， 判令承担50%赔偿责任
2021年 ， 穆强及家人向郑州市金水区人民法院提起诉讼 ， 以河南省中医药研究院附属医院篡改病历、用错药等为由 ， 请求判令其赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等共计63.5万余元 。
河南省中医药研究院附属医院向法院辩称 ， 原告没有证据证明院方的医疗行为与患者的死亡结果之间存在因果关系 。 依据相关临床治疗指南 ， 使用“培美曲塞+铂类+贝伐珠单抗化疗”方案为一线首选、标准、有效治疗方案 ， 而该方案系河南省抗癌协会及其他多名教授会诊后推荐 ， 并经患者及家属同意后执行 。
新京报记者获取的案件资料显示 ， 为明确河南省中医药研究院附属医院在对穆先生的治疗过程中是否存在过错、过错与其的死亡后果之间是否具有因果关系及过错原因力大小 ， 郑州市金水区人民法院先后委托6家司法鉴定机构进行鉴定 ， 但由于穆先生死亡后未进行尸检 ， 死亡原因无法明确 ， 现有鉴定材料无法满足鉴定要求 ， 委托均未能得到受理 。
北京中衡司法鉴定所受委托对患者的电子病历是否存在改动、改动的时间及内容进行鉴定 。 案件资料显示 ， 该鉴定所多次联系河南省中医药研究院附属医院 ， 均未能提取到院方电子病历数据 。 院方向法院提交情况说明称 ， 因与第三方技术公司存在纠纷 ， 第三方公司不同意 ， 院方无法协助鉴定机构完成电子病历的数据提取 。
新京报记者注意到 ， 北京中衡司法鉴定所向医院申请调取电子病历数据的时间为2021年5月中旬至7月下旬 。 而穆强向郑州市卫生计生监督局投诉的日期为2021年5月17日 ， 复函落款日期为2021年6月8日 ， 其中明确提到“调取河南省中医药研究院附属医院的电子病历系统” 。
2022年3月31日 ， 郑州市金水区法院对该案作出一审判决 ， 判令河南省中医药研究院附属医院于判决生效后十日内赔偿穆强等人各项损失共计33.7万余元 。
法院认为 ， 河南省中医药研究院附属医院主张因与第三方公司存在纠纷 ， 无法满足鉴定机构提取电子病历数据 ， 但未提交相应证据 ， 故可认定被告存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形 ， 且郑州市卫生计生监督局经调查认定被告存在篡改病历的情形 ， 故法院推定其存在医疗过错 。 考虑到穆先生所患疾病为肺腺癌 ， 且死亡后未进行尸检 ， 导致多家鉴定机构以“死因未明确”退卷 ， 故原被告双方各承担50%的责任 。
4月14日 ， 穆先生对新京报记者表示 ， 目前他已采取其他方式继续取证 ， 并委托律师提出上诉申请 。 4月16日 ， 蔡姓负责人告诉记者 ， 院方已经走正规的法律程序 ， “会提起上诉 。 ”
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