按时按量服用阻断药（PEP），为何依旧感染HIV？逆转录病毒

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01 奇怪的事情
最近在我们的检测室内发生了奇怪的事情：
这是一位服用了事后阻断药PEP的求助者。按照他的描述，在高危行为发生后的两小时内就服用了事先已经准备好的PEP ，并在接下来的28天里，按时按量服用。但在最后一周进行自检时，发现快速检测试纸上，出现了弱阳性。
这并不是我们在2022年遇到的唯一一位服用PEP后，依旧感染的案例。
于是我们对感染者服用PEP的情况进行了了解和可能性的排除。根据感染者的自述，药物是从正规医院开具的，服用时间和药量也是准时足量的。唯一的可能是，这位感染者在服用PEP的期间内，发生了两次以上高危性行为。但这似乎并不足以构成感染的充分条件。

02 寻找答案
在陪同感染者确诊的过程中，我们和医生讲述了这一情况。医生给出的建议是：要求感染者进行耐药性检查。
我们并不知道感染和耐药有什么关系。
然而检测结果让我们很惊讶：感染者同时出现依非韦伦和利匹韦林两种成分耐药。
毕竟感染者还没有服药。怎么莫名其妙就会耐药？
03 世卫组织的回答
在过去的十年中，抗逆转录病毒疗法（ART）在全球的使用得到空前的增加，从而拯救了数千万艾滋病感染者。截至2020年底，在全球约3770万名艾滋病毒感染者中，有2750万人正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）。
这是好事，同时也增加了风险。伴随着HIV药物使用的提高， HIV耐药率也在稳步上升。由于耐药病毒株的出现，所有抗逆转录病毒药物（ARV），包括最新的药物，都有部分或完全失效的风险。
如果这也称得上病毒的进化，那么在确诊的同时，耐药性检查就十分有必要了。

上图为2014-2020开始接受抗逆转录病毒疗法的成年人中治疗前耐药率（摘自WHO《2021年HIV耐药报告》）
从世界卫生组织的报告中，我们可以看到，排在耐药药物前三名的是依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）、利匹韦林（RPV）。
04 耐药比较集中的药物
研究发现，高达10%的艾滋病初治成年患者对非核苷逆转录酶抑制剂类药物（NNRTI）具有耐药性。
非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）包括奈韦拉平、依非韦伦、利匹韦林等。这三种药物的共同点是透过肝脏特殊酶系统代谢。
因此，世卫组织建议对开始或重新开始ART的HIV患者进行HIV耐药检测，以便为选择最佳的一线治疗方案提供依据。同时，鉴于成人NNRTI耐药的全球流行，推荐基于多替拉韦（DTG）的方案。

05 多替拉韦免费吗
多替拉韦已进入免费药品目录。对于多重耐药的患者来说是一个喜讯，使用免费的多替拉韦加免费克力芝组合能够更好的保障核苷类和非核苷类药物多重耐药的患者的换药问题。
06 获得性HIV耐药
对于以NNRTIs为基础的方案治疗（目前我国的免费药物）失败的感染者，在不自知的情况下，一旦发生耐药，由其传染的艾滋病毒感染者会出现获得性耐药。
获得性耐药(ADR)指的是接受抗病毒治疗的病人在使用抗病毒药物过程中，由于病毒复制而发生的HIV基因突变存活并进而导致的耐药。
07 与PEP相比， HIV暴露前预防（PrEP）更不易耐药
HIV高风险人群通过每天服用HIV阻断药物，以减少感染该疾病的机会。世卫组织建议将该方法作为预防艾滋病毒感染的一种补充选择。在进行PrEP的人群中，尤其那些服药依从性好的人，感染HIV的情况并不多见。
由于PEP的成分与容易出现耐药的几种药物成分有所重合，因此世卫组织建议，在扩大PrEP规模的同时应监测HIV耐药性，以避免PrEP使用者感染HIV后出现一线ART失败的情况。
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