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【中国人寿拒赔卵圆孔未闭，这是否合理？】这是我在2022年的第114篇原创内容 。
99%的健康险条款都有这么一条约定：
“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的保险事故 ， 保险公司无需承担保险金赔付责任 。
但现实中 ， 我见过二十岁的人发生卵圆孔未闭 ， 见过三十岁的人发生心脏瓣膜缺损 ， 也见过四十岁的人发生肺错构瘤 。
这些所谓的“先天性疾病”其实不仅有先天因素 ， 也会受到后天环境的影响 。 如果保险公司对一个年过半百的人说“你这疾病是先天性疾病” ， 这合理吗？
下面就和大家分享一起“卵圆孔未闭”导致的理赔纠纷 ， 及我们如何去应对先天性疾病导致的拒赔 。
2019年2月 ， 53岁的谢某投保了中国人寿的重疾险和医疗险 。
2022年1月 ， 谢某因“房间隔缺损”而行“经皮卵圆孔未闭封堵术” 。
2022年6月 ， 保险公司以“先天性畸形、变形或染色体异常”免责为由拒绝赔付保险金 。
保险条款约定 ，
“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常 。 先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定 。 ”
保险条款对先天性疾病的定义有两点 ， 一是该疾病出身就有 ， 二是该疾病由ICD-10确定 。
仔细审核病历资料后 ， 我们认为保险公司应该赔付 ， 原因有三：
①谢某今年53岁 ， 她在2019年投保前压根就没有任何先天性疾病的症状和治疗 ， 很显然本次住院治疗的疾病并不是先天的、出生时就有的 ， 否则也不至于50多岁才去治疗 。
②在就医病历中没有出现任何先天性相关的描述 ， 也没有出现保险公司条款中载明的ICD-10疾病编码 ， 那保险公司凭什么说这疾病是先天性疾病呢？
③作为普通百姓 ， 在投保时我们并不知道先天性疾病具体包括什么 ， 如果当我们保险消费者发生疾病后 ， 再由保险公司来指认先天性疾病 ， 这对我们来说是非常不公平的！根据《保险法》第17条规定 ， 未做提示和明确说明的保险条款无效 。
最终 ， 由于事实和病历对我们非常有利 ， 保险公司做了通融赔付 。
就医事实在先天性疾病拒赔纠纷中十分重要 ， 病历描述、医生观点和被保人年龄等都将决定最后的理赔结果 。
作为最常发生的理赔纠纷焦点 ， 先天性疾病是否应该理赔并不成定论 ， 胜诉很多 ， 败诉也不少 。
如何解读事实 ， 或是成败关键 。
以上 ， 具体问题需具体问题 ， 有保险问题可以留言 。
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