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健康魏来|慢性肾脏病如何治疗？能治好吗？这个病例让你重新认识肾脏病( 二 )


所以我给他调整了降压药 ， 让他加用沙坦类降压药代文 ， 而且是2倍的剂量 。 过几天后他来住院 。
入院后复查尿蛋白定量0.67g/d ， 再复查 ， 0.36g/d ， 都不到1g/d ， 这个尿蛋白定量就无需肾穿了 。
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进一步检查眼底 ， 发现是视网膜动脉硬化 。
结合病史及检查结果 ， 初步诊断他的肾脏病是高血压性肾脏病 ， 不排除肥胖相关性肾病 ， 高尿酸和止痛药也许也参与了肾损害 。
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我们给他做了ECT（肾功能显像） ， 结果他是肾小球滤过率（肾功能）是55ml/min ， 正常人是90ml/min以上 ， 他的肾功能已有明显下降 ， 属于慢性肾脏病3期 。
通俗的说 ， 他已经是中度肾衰了 。 此外他还有轻度贫血 ， 考虑是慢性肾衰竭 。
那下一步怎么治疗呢？
二、慢性肾脏病的治疗措施
无论什么原因的慢性肾脏病 ， 如果得不到有效控制 ， 最终的结局就是肾功能受损和慢性肾功能衰竭 ， 直至尿毒症 。
而早发现、早治疗 ， 避免发生肾功能受损 ， 遏制肾脏病的进展 ， 及时修复肾损伤 ， 是慢性肾脏病的主要治疗措施 。
1、控制病因 ， 治疗原发病
控制病因 ， 治疗原发病 ， 才能从根本上控制慢性肾脏病的进展 。
原发性肾小球肾炎 ， 以及系统性红斑狼疮、系统性小血管炎肾炎、紫癜性肾炎等 ， 都是自身免疫损伤参与了发病过程 ， 所以对符合条件者一般要抑制免疫治疗 ， 包括使用糖皮质激素 ， 或者联合使用免疫抑制剂 。
糖尿病肾病的根本原因是高血糖 ， 所以要严格控制血糖；
高血压性肾脏病的根本原因是高血压 ， 所以需要降压；
痛风性肾病应该降尿酸、肥胖相关性肾病应该减肥、药物性肾病应该停用致病药物等 。
2、严格控制血压、降低蛋白尿
肾脏受损后大都会出现高血压 ， 称肾性高血压 ， 而高血压又反过来加速肾功能的恶化 ， 血压越高 ， 肾功能的恶化越快 。
而控制血压 ， 将血压控制在130/80mmHg以下 ， 是遏制肾功能下降最有效的措施之一 。
此外 ， 心、脑血管并发症是慢性肾脏病的第一大死因 ， 其中高血压扮演了“最恶”的角色 ， 而控制血压则可以明显减少心脑血管疾病的发生率 。
所以 ， 控制血压是慢性肾脏病最核心的治疗 ， 应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终 。
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在降压药的选择上 ， 应首选ARB（沙坦类降压药）或者ACEI（普利类降压药） ， 二者都有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三方面的作用 。
但二者不能合用 ， 只能选择其中一种 。
慢性肾脏病的血压非常难控制 ， 除了ACEI和ARB外 ， 常需合用其他种类的降压药 ， 比如长效钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂甚至α受体阻断剂等 。
3、降低蛋白尿
蛋白尿本来是肾脏受损的结果 ， 但大量蛋白尿又反过来加重肾损伤 。 同样 ， 尿蛋白量越大 ， 肾功能的恶化越快 。
所以 ， 降低尿蛋白 ， 也是慢性肾脏病的核心治疗之一 。
尿蛋白越低 ， 肾功能越稳定 ， 蛋白尿的控制目标是0.3g/d以下 。
在药物选择上 ， 除了上述的沙坦类或者普利类降压药之外 ， 新近上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）比如卡格列净、达格列净和恩格列净 ， 除了降糖之外 ， 也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用 。
最初发现 ， 列净类降糖药可以降低糖尿病肾病患者的蛋白尿 ， 并延缓糖尿病肾病患者的肾功能损害 。

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