麻醉MedicalGroup|围麻醉期突发高血糖典型病例分享

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【麻醉MedicalGroup|围麻醉期突发高血糖典型病例分享】
有研究表明，糖尿病患者约占外科手术住院患者的20% ，而且外科择期手术的患者长期血糖控制不佳可导致术后的不良后果，并且，血糖剧烈波动增加患者在ICU的住院时间和病死率，有并发症患者每年的医疗费用是无并发症患者的10倍。

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本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家：
病例1：
患者，男性， 80岁，
体重56kg ，因排尿困难十年余，加重1周收治入院。术前心肺功能正常，血钾3.6mmol/L ，钠146mmol/L ，氯112mmol/L ，肌酐164微摩尔/L ，血糖10mmol/L ，红细胞4.36X 10^9/L ，血细胞比容0.36% ，其余辅助检查正常。
进入手术室后于侧卧位下行L3-4棘间穿刺，向蛛网膜下隙缓慢注入重比重布比卡因7.5mg ，退出针内针后向头侧硬膜外腔置入导管，固定翻身后，头高足低位调整腰麻平面， 5分钟后平面仅达脐下T11节段。改平卧位， 10分钟后阻滞平面渐达T8节段，硬膜外腔未给药，于截石位下开始行经尿道行前列腺电切术（TURP），全程面罩吸氧。
前列腺冲洗液为5%甘露醇，悬挂高度由外科医生自行固定于手术台面上100cm处，未经加温处理。手术开始时患者意识清楚，麻醉效果良好，最高阻滞平面达T7节段，累计失血约300ml ，静脉输注林格液700ml ，冲洗液用量总计33000ml ，心电图监测显示窦性节律，心率55~ 65次/分，血压130~ 140/70 ~ 80mmHg ， SpO2 100% 。
手术后期患者自诉头晕，恶心，为防治水中毒给予呋塞米5mg静脉注射，托烷斯琼5mg静脉滴注。 5分钟后无明显改善，当时无创血压显示125/70mmHg ，心率90次/分，患者呼吸变快，加大氧流量。复查后显示血压80/40mmHg ，心率100~ 120次/分， SpO2 92% ，迅速给去氧肾上腺素40微克，观察双侧瞳孔等大正圆，立即经面罩加压供氧。抽血送检示红细胞2.94X 10^9/L ，血细胞比容0.25% ，血清钾5.73mmol/L ，钠141mmol/L ，氯99mmol/L ，血糖30mmol/L 。
立即予以胰岛素治疗方案，如下：
胰岛素4U静脉注射后以6U/h维持，半小时后复查血糖15mmol/L ，降低胰岛素输注剂量至3U/h ，患者自诉症状改善，生命体征稳定，顺利完成手术。
病例2：
患者，男性， 72岁，因不完全性肠梗阻急诊入院，拟在全身麻醉下行剖腹探查术。 10年前患者有结肠手术史，具体不详，术后恢复良好，无糖尿病病史。
入室查体：意识淡漠，双侧瞳孔等大等圆0.25cm ，两颊潮红，口唇干裂，体温37.5℃ ，呼吸40次/分，血压87/45mmHg ，心率125次/分。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺可闻及细小湿哕音，经皮指尖测血氧饱和度为92% ，腹部膨隆，腹胀，四肢冰凉，肢端发绀。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。术前行急诊颅脑CT示轻度脑萎缩，胸部X线检查示两肺感染，血常规示血红蛋白增高至16.5g/L ，白细胞为18X 10^9/L 。
入室后立即右颈内静脉穿刺建立静脉通路，输入平衡液，左足背动脉穿刺测压，积极抗休克同时采用静脉诱导（咪达唑仑1mg+依托咪酯15mg+芬太尼0.2mg+维库溴胺6mg），气管插管后行静吸复合麻醉（持续吸入七氟醚1.5%~ 2.0% ，并追加芬太尼0.15mg）。手术所见为肠粘连所致不完全性肠梗阻，手术历时1小时，手术顺利。
术毕结束前10分钟即停止吸入药物。术毕1小时患者仍无苏醒迹象，自主呼吸未恢复，吸痰等刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆0.3cm ，对光反射迟钝。急查血气分析示代谢性酸中毒，血钾5.23mmolL ，血钠为156mmol/L ，血糖182mmol/L ，考虑为非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）。

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