23岁小伙“惊恐发作”来看急诊，心脏疾患浮出水面
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年轻患者心悸伴气促来看急诊 ， 你会想到哪些疾病？
一名23岁的男性患者L先生来到急诊 ， 自述心跳加速持续1小时 ， 并且伴有气促 ， 但无胸痛、头晕、焦虑等症状 。 患者还指出自己曾经在数周前发作过类似症状 ， 曾到急诊室就诊 ， 被诊断为“惊恐发作” 。 既往无其他疾病史 ， 无手术史 ， 否认药物过敏史及药物滥用史 ， 不吸烟 ， 少量饮酒（仅社交时） 。
入急诊时生命体征：BP 120/70 mmHg ， R 18次/分 ， 外周血氧饱和度99% ， 心率测不到 。 入院查体合作 ， 心脏听诊显示律不齐 ， 无杂音 ， 脉搏不规则且缓慢 ， 立即做了心电图（图1） 。
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图1 入院时心电图
患者立即被送入急诊监护室 ， 给予心电监护、开通静脉通路 。 急诊医生考虑用普鲁卡因酰胺静脉注射转复房颤 ， 但没有现成的药物 。 最终 ， 选择在芬太尼和咪达唑仑镇痛镇静后给予同步电复律治疗 。 在电复律之前 ， 医生还担心并非每个QRS波群都已经正确同步了 。
患者随后突然发生室颤 ， 立即给予CPR ， 气管插管保护气道 ， 200 J 电除颤 ， 患者脉搏恢复正常 ， 心电监护显示恢复窦性心律 ， 复查心电图（图2） 。 患者被收入CCU住院治疗 ， 次日接受了射频消融治疗 ， 3天后出院 ， 病情稳定 。
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图2 电除颤后心电图恢复窦律
预激综合征 ， 也称Wolff-Parkinson-White综合征 ， 简称WPW综合征 ， 其发生是由于心房和心室之间存在一条额外路径或替代路径 ， 称为旁路 ， 可绕过房室结 ， 直接连接心房和心室 。 当心电图见到预激现象同时伴有旁路参与的心动过速时 ， 即称为预激综合征 。
年轻的患者初始表现为室上性心动过速 ， 可见心悸、晕厥、头晕、胸闷、呼吸困难 ， 或既往有类似症状发作史 ， 应与预激综合征综合征鉴别 。 有预激心电图表现 ， 而无临床症状（不伴有旁路参与的心动过速）的患者 ， 被称为无症状预激综合征 。
预激综合征患者可能出现的心律失常形式 ， 具体取决于旁路在心脏电信号的传导通路中扮演的角色 ， 不同的传导方式导致了不同类型的心律失常 。
1. 房室折返性心动过速（AVRT）
AVRT是一种由旁路触发并维持的折返性心动过速 ， 包括两种类型 ， 即顺行性AVRT和逆行性AVRT 。
（1）顺行性AVRT
顺行性AVRT是最常见的类型 ， 占房室折返性心动过速的90%以上 。 其心电图特征包括：心室率通常规则（150~250次/分或更快） ， 窄QRS波群 ， P波倒置 ， RP间期通常短于心动过速RR间期的一半 。 顺行性AVRT有时可出现QRS波振幅逐搏变化（QRS波交替） ， 多见于心率极快时 。
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图3 预激合并顺行性AVRT
如患者血液动力学稳定 ， 可通过刺激迷走神经方法（刺激咽部致恶心）终止心动过速 。 在刺激迷走神经无效时 ， 可选择作用于房室结的药物 。 根据我国药源情况 ， 建议首选维拉帕米或普罗帕酮 ， 此外还可使用腺苷或地尔硫?；也可选择作用于旁路的药物 ， 如伊布利特 。
（2）逆行性AVRT
逆行性AVRT是最少见的预激综合征相关心律失常 ， 发生于不足10%的患者 。 其心电图特征包括：心室率通常规则（150~250次/分或更快） ， 宽QRS波群 ， 呈完全预激 ， P波倒置 ， RP间期通常超过心动过速RR间期的一半 。
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图4 预激合并逆行性AVRT
对于逆向性房室折返性心动过速 ， 在刺激迷走神经无效时可谨慎选用普罗帕酮、腺苷；如仍无效 ， 可选择作用于旁路的药物 ， 如伊布利特；上述药物无效时也可选用胺碘酮或同步直流电复律 。
2. 房颤伴快速心室率
在预激合并房颤时 ， 如果旁路的前传不应期较短 ， 房颤通过旁路前传可诱发快心室率（图1） ， 症状较重 ， 并有恶化为室颤引起心源性猝死的风险 。
预激伴房颤的心电图特征为：P波消失 ， 代之以f波；RR间期长短不一 ， 绝对不等；QRS宽大畸形 ， 起始部分粗钝 ， 呈?波；且QRS的形态取决于激动经旁路和房室结的前传比例 ， 有时完全经房室结前传 ， QRS可正常化 。
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