23岁小伙“惊恐发作”来看急诊，心脏疾患浮出水面( 二 )
预激合并房颤且血流动力学不稳定 ， 应行同步电复律；对血流动力学稳定的预激合并房颤患者 ， 伊布利特或静脉用普鲁卡因胺是有益的 。 伊布利特除作用于旁路、延缓旁路传导外 ， 还有转复房颤的作用 。 应用腺苷有诱发房颤的风险 ， 而预激合并房颤心室率快时可致血液动力学不稳定 ， 因此 ， 预激综合征患者应用腺苷应谨慎 ， 并准备好备用除颤器 。
预激合并房颤的患者推荐旁路导管消融术（Ⅰ类推荐） 。 导管射频消融是根治预激综合征的有效方法 。 目前该技术已十分成熟 ， 成功率高 ， 并发症少 。
无症状预激综合征虽然平时没有临床症状 ， 但仍具有潜在的心律失常风险 。 约有20%的患者在随访期间会发生旁道相关的心律失常 ， 最常见的是AVRT（80%） ， 其次是房颤（20%～30%） 。 因此 ， 选择合理方式对无症状预激综合征患者进行危险程度评估是最重要的环节 。
在决定下一步诊治方案之前 ， 指南推荐对无症状预激综合征患者进行电生理检查 ， 以确定其危险度分层（图5） 。
本文插图
图5 无症状预激综合征患者的危险分层及治疗
结 语
最后 ， 在这个病例中还可以总结一些经验 。
首先 ， 用电子血压计和脉搏血氧仪测出的心率是不准确的 ， 当然用脉搏替代心率是更加不准确的 ， 因此心脏听诊、心电监护和心电图检查常常是必要的 。
其次 ， 电复律治疗预激综合征患者的心动过速时 ， 也存在一定风险 ， 就是不完全同步可能导致R-on-T现象 ， 刺激不完全去极化的心肌组织并触发室颤 。
最后 ， 预激合并房颤的心电图需要与多形性室速、房颤伴束支传导阻滞等的心电图相鉴别 。
不稳定的患者都可以选择同步心脏电复律治疗 ， 但在选择药物治疗的时候需要谨慎选用腺苷、洋地黄类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等作用在房室结的药物 ， 因为这些药物减慢房室传导 ， 使更多激动沿旁路下传 ， 增加发生室颤的危险 。 在欧洲2019年的指南中新增建议 ， 预激合并房颤时 ， 不建议静脉应用胺碘酮 。
参考文献：
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【23岁小伙“惊恐发作”来看急诊，心脏疾患浮出水面】[5] 预激综合征基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(6): 482-485.
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