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如何脱机拔管，这里有十条建议


机械通气时间越长 ， 患者并发症越多、ICU住院时间越长 。 在插管的时候 ， 就要思考何时给患者拔管 。
本文总结十条可以加速脱机、拔管的建议 ， 供大家参考 。

如何脱机拔管，这里有十条建议
本文插图
1、镇静药物：越少越好

脱机、拔管需要建立在适宜的镇静镇痛方案上 ， 要避免药物源性的肌肉麻痹 。 调查显示 ， 目标导向性的镇静方案和每日镇静中断可缩短机械通气时间 。 我们推荐 ， 在给患者实施镇静方案的时候 ， 要有目标 ， 要避免盲目深镇静 ， 要避免无目标的镇静 。 临床工作中 ， 可以通过RASS评分等来量化镇静目标 。
2、机械通气方案：保护膈肌
控制性通气模式会引起诸多并发症如呼吸肌功能不良、机械通气诱导的膈肌功能障碍 ， 这会导致患者机械通气时间延长 ， 从而影响预后 。 大潮气量、患者吸气努力、人机不协调都有可能引起膈肌损伤和肺损伤 。 因此 ， 在机械通气的时候 ， 一定要保证人机协调一致 ， 避免患者吸气努力 ， 同时尽量采用支持通气方式 。
3、SBT：每日筛查
成功脱机拔管需要：1.导致机械通气的因素改善或去除；2.患者重要脏器指标在可控范围内 ， 或患者没有接受器官支持治疗 ， 或患者仅接受低强度的器官支持治疗 。 要每日筛查患者相关指标 ， 以便决定患者能否脱机拔管 。 如果患者存在无法脱机拔管的因素 ， 要尽快去针对性治疗 。
普适性的一些指标包括:氧合指数＞150 mmHg ， 吸入氧浓度＜40% ， PEEP＜8 cmH2O ， 但这些指标仅供参考 ， 特殊情况还需特殊对待 。
4、SBT方法：选哪个
床边SBT并不简单 ， 目前研究并没有表明哪种SBT更适宜 。 T管脱机接近拔管后的状态 。 有研究表明 ， 压力支持下的SBT（PS 7 cmH2O ， PEEP 5 cmH2O ， 30min）拔管后呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT（60~120 min） 。 但T管-SBT失败的概率更高 ， 延迟拔管的可能性更大 。 现在大部分指南建议可实施低强度支持且短时间的SBT（PS 7 cmH2O ， PEEP 0 cmH2O ， 30 min） 。
5、机械通气方案：必须有
使用checklist来规划机械通气 ， 并且每日评估患者机械通气状态 ， 可以缩短机械通气时间、减少ICU住院时间 。 有些呼吸机可以自动设定或半自动设定机械通气方案 ， 这有可能能改善困难脱机的情况 ， 但仍需进一步的研究来证实 。 成比例通气模式可自动适应患者的呼吸努力情况 ， 适用于特定患者 。 我们建议 ， 对于接受机械通气的患者 ， 必须要设定机械通气方案 ， 规划好整个的机械通气流程 ， 来使患者的机械通气合理化 。
6、自主呼吸（SBT）失败:尽早明确原因 ， 尽早干预
如果患者达到了SBT的标准 ， 就要尽快的实施SBT ， 这种紧凑的治疗方案可缩短机械通气时间 ， 但需要知道SBT会造成应激反应 。 同时 ， SBT也可将患者原有隐藏的一部分问题显示出来 ， 比如心功能不全等 。 当患者暴露出这些问题的时候 ， 需要尽快的针对性治疗 。 我们建议 ， 不要惧怕SBT后出现的问题 ， 而是要大胆的就出现的问题实施有效的治疗 。
7、呼吸肌负荷与呼吸力产生不平衡：SBT失败的重要因素
SBT失败反应出呼吸肌负荷和神经肌肉有效性之间的不平衡 。 呼吸肌和肢体肌肉存在差异 ， 因而通过肢体肌肉力量等来评估呼吸肌就会产生误差 。 如果患者存在呼吸肌负荷和肌肉有效性之间的不平衡（呼吸肌供需不平衡） ， 其呼气肌会参与到呼吸周期中 。 脱机失败的患者 ， 需要将这一问题考虑进去 。
8、脱机拔管失败：危险因素
困难脱机的患者占整个机械通气患者的20% 。 困难脱机患者的危险因素有:1.年龄超过65岁；2.合并心肺并发症 。
脱机困难的原因可分为气道相关性的和非气道相关性的 。 气道相关性的危险因素有：1.女性；2.机械通气天数＞7天；3.痰液较多 。
非气道相关性的危险因素有：1.非肥胖状态；2.SOFA≥8分 。 这提醒大家 ， 机械通气时间延长会导致困难脱机 ， 临床工作中要想方设法缩短机械通气时间 。
9、拔管后的呼吸支持：不可忽视
调查显示 ， 拔管后的48~72小时大约有10~15%的患者需要再次插管 。 对于再插管风险较低的患者 ， 可实施标准氧疗（鼻导管、面罩）；对于再插管风险较高的患者 ， 需要采用高强度无创通气方式（每天至少12小时 ， 拔管后至少48小时内） 。 研究显示 ， 对于再插管风险较大的患者来说 ， 高流量联合无创通气要优于单独高流量吸氧 。 对于中低风险的患者 ， 使用高流量吸氧可减少内科危重患者再插管概率 。 高流量吸氧可作为拔管失败的预防性氧疗方式 。 因此 ， 拔管后的患者可接受常规吸氧、高流量吸氧、无创通气三种方式 。 对于高风险的患者 ， 建议无创联合高流量 。 同时 ， 无创通气可用于SBT失败的患者 ， 作为替代治疗方案 。

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