4个病例探讨甲亢诊治那些“坑”( 二 )
复查甲功：T3：0.49 nmol/L ↓ ， T4：23.78 nmol/L ↓ ， TSH＞100 uIU/mL ↑ ， TRAb：3.0 IU/mL ↑ 。 所幸血常规、肝功能未见明显异常 。 嘱患者立即停用甲巯咪唑 ， 1月后复查 。 随诊至今甲状腺激素水平基本正常 ， 全身乏力、水肿消失 。
Graves病目前推荐的治疗方法有三种：药物治疗、碘131和手术治疗 。 由于后两种治疗方式均不可避免导致甲减 ， 所以多数病人首选的还是药物治疗 。
甲亢的药物治疗需要医生和病人密切配合才能顺利进行 ， 最主要的不便是定期抽血复查甲功、血常规和肝功能 。 目前指南推荐首选的药物是甲巯咪唑 ， 要根据FT4升高的程度来确定起始用药量 ， 即初治期 。 多数病人在用药4-6周后甲状腺激素降至正常水平、高代谢症候群明显减轻后开始减量 ， 即减量期 。 定期复查长期小剂量维持甲状腺激素至正常水平 ， 即维持期 。 停药的标准是TRAb转阴、甲状腺肿大基本消失、高代谢症候群明显缓解 ， 这个用药过程大概需要1年至1年半的时间 ， 甚至2年以上 。 由于甲巯咪唑有粒细胞减少及肝损害等不良反应 ， 所以每次复查时除了检查甲功以外 ， 血常规和肝功能也不能省略 。 此外 ， 如果甲巯咪唑用量过大 ， 容易导致药物性甲减；用量不足或减药过快 ， 又容易使病情复发 。 这就需要医生对病人进行健康教育、规范管理 ， 定期复查调整药量是治疗成功的关键 ， 上文中的例子即是个反面教材 。
本文插图
妊娠“甲亢”虚惊一场
肆 王XX ， 女性 ， 28岁 ， 妊娠第12周 ， 孕吐明显 。
患者食纳差 ， 其余无明显不适 ， 产检时查甲功结果为：
FT3：6.5 pmol/L（3.5-6.5） ， FT4：20.04 pmol/L（11.5-22.7） ， TT3：3.07 nmol/L ↑（0.92-2.79） ， TT4：192.8 nmol/L↑（58.1-162.5） ， TSH：0.02 uIUmL↓（0.35-5.5） ， TPOAb、TgAb、TRAb均阴性 。 妇产科医师建议前往内分泌科进一步诊治 。 （编者按：本例患者的甲功检查于内分泌科完成 ， 所以本病例中的结果值参考范围与第1、2例有区别 。 ）
追问病史 ， 患者怀孕半年前体检时查上述甲功八项均正常 ， 考虑为妊娠期人绒毛膜促性腺激素（hCG）介导的甲状腺激素水平升高 ， 是妊娠特有的生理状态 ， 不做特殊干预 。
1月后复查甲功：TSH 0.09 IUmL ↓（0.35-5.5） ， 其余甲功指标均正常 ， 孕吐反应也逐渐消失 。 产后随访至今1年半甲功均正常 。
妊娠时孕妇体内分泌多种激素维持胚胎发育 ， 其中hCG为分子量36700的糖蛋白 ， 与促甲状腺激素一样 ， 均由α、β亚基组成 。
α亚基几乎相同 ， 相互间能发生交叉反应 。 过高的hCG水平可能引发妊娠剧吐 ， 也能与母体甲状腺细胞TSH受体结合 ， 刺激甲状腺活性 。 但同时由于雌激素刺激肝脏产生的甲状腺结合球蛋白（TBG）增加2-3倍 ， 故总T3、总T4可较普通人升高 ， 但血中游离甲状腺激素并未增多 ， 即FT34本例患者妊娠前半年甲功及相关抗体均正常 ， 妊娠12周时虽然甲功异常 ， 但以TT3、TT4升高为主 ， FT4、FT3及甲状腺相关抗体均阴性 ， 故而确信为妊娠期甲状腺激素水平的生理性变化 。 对于孕前甲功异常 ， 或者TPOAb、TRAb等甲状腺抗体阳性的孕妇而言 ， 还要具体分析病情 ， 依据指南的推荐及时复查干预治疗 。
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