医生质疑同行“诱骗治疗”背后，是罕见癌症病人的治疗困境( 三 )
培美曲塞、安罗替尼对于胃癌治疗虽然是超适应症用药 ， 但在国内外的文献中 ， 能找到临床使用依据 。 上述肿瘤科医生解释 ， 在临床上 ， 安罗替尼对于肝转移的患者 ， 效果不错 。 在他的诊疗经验中 ， 甚至见过几例患者用过之后 ， 肝转移完全消失 。
但这些用药属于和医生经验性相关、约定俗成的超适应症用药 ， 并没有经过大量人群验证 ， 没有写进说明书 。
在他看来 ， 如果严格按照说明书 ， 张煜的质疑是有道理的 。
但是他同时认为 ， 医学进步还是需要进行创新研究 ， 培美曲塞用于胃癌治疗的探索已经快20年了 。 “如果按照张煜的标准 ， 一线化疗联合免疫治疗也没有写在指南里 ， 但目前大家都在尝试、研究 。 ”
具体到马进仓的案例 ， 他的胃癌转移肝脏病灶非常严重 ， 在接诊之初 ， 能正常运转的肝功能已经很少 ， 反而胃的病灶相对控制住 ， 淋巴结转移也消失 。
治疗肝上的转移病灶成为当下之急 。 这也可能是陆巍在超适应症用药这一模糊地带里 ， 开出了培美曲塞、安罗替尼等药的原因 。
另外 ， 马进仓的肿瘤检测ER呈阳性 ， 他推荐雌激素受体抑制剂——乳腺癌用药他莫昔芬也被派上了用场 。 这在北京某三甲医院肿瘤科医生看来 ， ER呈阳性的癌症患者使用他莫昔芬并没有错 。
但这一备受指责的治疗方案 ， 实际并没有实施 。 陆巍回忆 ， 患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨 ， 配了他莫西芬 。 “但患者家属又去问了别的医生后 ， 就没有吃 。 ”
花费十多万给肿瘤晚期患者, 试验性治疗是否合理？2020年11月份的一个凌晨的四点钟 ， 马进仓突然发抖出汗 。 在上海这家三甲医院住院的近四个月里 ， 经过了5次化疗的马进仓 ， 癌症指标反而越来越高——甲胎蛋白指标已经飙到了2万5千多（正常值是25以下） 。
10月份 ， 陆巍因为工作原因被调到了海南 ， 将马进仓给了另外的医生托管 。 马进仓的女儿开始绝望 ，“爸爸现在的情况 ， 治愈是不可能的 ， 只能控制 ， 可是现在也控制不住 ， 医生不知道什么原因被调去了海南 ， 我们变成了没人管 。 ”
当马进仓的家属捧着药问托管的医生该如何吃药 ， 医生一句：“吃这么多药干嘛 ， 只吃保肝的药就好了 。 ”他们一下子陷入了“不知该相信谁”的迷茫 。
2020年10月份 ， 张煜在线上诊疗了马进仓 ， 抨击了这份“乱用药”的诊疗方案后 ， 马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案 。 11月份 ， 马进仓换了这家医院的另一个医生 ， 去肿瘤科再次住院 ， 治疗无效后 ， 就回老家了 。
2021年3月 ， 马进仓的姐姐去世 。 她在2020年10月份停止治疗后 ， 又存活了6个月 。 随后 ， 马进仓也去世 。
接近陆巍的人士认为 ， 经过几个疗程治疗以后 ， “哪怕是治疗效果不好 ， 也有可能是瘤负荷已经太高 ， 化疗无法打压下去 。 但胃部的症状是缓解的 。 ”马进仓备受折磨的腹痛 ， 曾经得到缓解 。 患者及其家属一度对陆巍表达过感激之情 。
面对纷争 ， 陆巍甚至有点委屈 。 据接近他的人提及 ， 马进仓在治疗过程里 ， 做的一些检测 ， 部分是从陆巍课题经费挤出来的 。
但这些“免费”的检测 ， 对于马进仓花费几十万的治疗费用 ， 无疑是杯水车薪 。
在马进仓女儿的微博里 ， 充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿 ， 还有老鼠 ， 动辄3万一次的NKT免疫治疗针 。 昂贵的药费 ， 几乎全是自费 。
北京医院肿瘤科某医生提到 ， 肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少 ， 即使是医保用药 ， 也面临着超适应症应用的情况 。 “从指南用药中看 ， 马进仓的用药 ， 除了标准铂类化疗以外 ， 其他都是三线以后的治疗用法 。 ”他谈到 ， 这意味着绝大部分花费 ， 病人需要自费 。
一线治疗 ， 通常指诊断以后的基本治疗 ， 这时的治疗方案效果最好、副作用最小但有部分患者在一线治疗后 ， 效果不好 ， 再次出现肿瘤进展 ， 且对一线治疗方案耐药 ， 需要更换抗癌机理不同的方案 ， 会考虑二线治疗 。 三线治疗 ， 则是指二线治疗失败后 ， 再换用其它方案的治疗 。 一般到三线时 ， 可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了 。
“如果之前医生将预后和花费充分告知患者 ， 患者也同意的话 ， 那就没什么可争议的 。 ”他补充道 。
接近陆巍的人士回忆 ， 当时和家属讨论了利弊 ， 也讨论了用药的价格 。 治疗的时候 ， 患者依从性也蛮好 。 “特别是提到用PD-1单抗 ， 反复讲了原理才用的 。 ”他认为 ， NKT治疗目前是探索阶段 ， 从原理上来讲可能与PD-1有协同作用 。
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