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肠内营养期间发生高血糖，胰岛素应该怎么用？国内外指南这样说

在接受肠内营养（EN）的住院患者中 ， 高血糖的发生率超过 30% ， 而持续高血糖使得患者发生代谢紊乱例如氧化应激、全身炎症反应和组织损伤 ， 以及胰岛素抵抗增加的风险很大 。与糖尿病人群相比 ， 接受 EN 但无糖尿病的患者因高血糖导致死亡的风险增加 。 接受 EN 的患者发生高血糖的确切机制尚不清楚 。目前研究显示 ， 这类患者高血糖的原因可能有：肠道内持续暴露于葡萄糖 ， 影响肠促胰岛素激素分泌和作用；肝葡萄糖生成增加；应激导致外周组织葡萄糖利用度降低以及细胞因子、胰高血糖素、皮质醇和儿茶酚胺等应激激素水平升高等 。01 如何预防 EN 患者高血糖？(1). EN 制剂的调整管饲制剂可分为标准配方、要素配方（半要素）和疾病专用配方 ， 各种制剂的碳水化合物含量介于 112 ～ 204 g/L 。 鉴于碳水化合物含量对血糖的已知影响 ， 科研人员开发了糖尿病专用配方（DSF） ， 旨在限制患者血糖变化 。DSF 使用的单不饱和脂肪酸（MUFA）与标准 EN 制剂不同 ， 增加了膳食纤维含量 ， 同时降低了总碳水化合物含量 。 此外 ， DSF 中的多糖可延缓碳水化合物的消化和吸收 ， 减轻餐后高血糖 。? 由于使用 DSF 对改善高血糖以外的临床结局的证据有限 ， 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）不建议接受 EN 的患者使用 DSF 管理高血糖 ， 但可考虑联合使用 DSF 与其他血糖控制策略 。? 鉴于对血糖结局改善的一致性 ， 欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）专家组支持在有糖尿病或肥胖史的患者中使用 DSF 。(2). EN 患者的血糖监测? 不论是否患有糖尿病 ， 所有患者均应在启动 EN 时监测血糖 ， 每 4 ~ 6 h 一次 ， 或根据 EN 的输注模式按需监测； ? 对于既往无糖尿病史的患者 ， 若 24 ~ 48 h 内 BG ≤ 180 mg/dL（10 mmol/L） ， 可停止血糖监测； ? 持续静脉滴注胰岛素（VRIII）的患者需每小时监测 1 次血糖 。(3). EN 患者的目标血糖不同指南对成人住院患者接受 EN 期间的血糖控制目标有所不同 。 ASPEN 建议的目标血糖为 140 ~ 180 mg/dL（7.8～10 mmol/L） ， 而英国联合糖尿病协会（JBDS）指南中的血糖范围更为宽松 ， 为 6 ~ 12 mmol/L 。02如何制定用药方案？胰岛素治疗是 EN 相关高血糖处理的推荐方案 ， 临床医生应将选用的胰岛素制剂的特定药代动力学 / 药效学与 EN 的输注模式（持续 / 间歇）相匹配 。接受持续管饲的患者基本上处于恒定的「餐后」状态 。 因此 ， 一般认为对接受 EN 的患者 ， 尤其是 ICU 患者 ， 持续静脉输注常规人胰岛素是安全有效的策略 ， 但考虑到连续胰岛素输注需要频繁监测血糖 ， 通常采用皮下注射胰岛素作为替代 。(1). 美国指南推荐EN 期间胰岛素的给药方案应包括基础、餐时和矫正胰岛素 ， 而不同的 EN 输注模式存在不同的皮下胰岛素给药方案 ， 基于现有证据 ， 美国糖尿病协会（ADA）推荐方案如下： ? 基础剂量 根据入院前胰岛素的剂量或医院确定的每日总需要量来估算基础剂量 ， 通常为每日总需要量「TDD」的 30 ~ 50%（TDD 可按表 1 计算） 。 在既往没有胰岛素给药的情况下 ， 合理的初始治疗是NPH / 地特胰岛素 5 U ， q12h 或甘精胰岛素 10 U ， qd 。特别注意：1 型糖尿病患者即使停止 EN ， 也应继续接受基础胰岛素 。表 1 基于体重计算的胰岛素的 TDD 估计值【肠内营养期间发生高血糖，胰岛素应该怎么用？国内外指南这样说】
肠内营养期间发生高血糖，胰岛素应该怎么用？国内外指南这样说
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图源：作者绘制 ? 餐时剂量和矫正剂量 对于接受连续管饲的患者 ， 每日餐时胰岛素剂量可按照每 10 ~ 15 g 碳水化合物对应 1 U 胰岛素 ， 或者覆盖 EN 期间的胰岛素剂量占 TDD 的 50 ~ 70% 来计算 。矫正胰岛素也应使用常规人胰岛素 6 小时注射一次 ， 或使用速效胰岛素（赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素）4 小时给药一次 。对于接受分次管饲的患者 ， 每次喂养前按照每 10 ~ 15 g 碳水化合物对应 1 U 的常规人胰岛素或速效胰岛素来计算注射 ， 管饲前还应根据需要增加矫正胰岛素覆盖率 。(2). 英国指南JBDS 指南中并未区分连续 / 间歇 EN 的高血糖处理方案 ， 但呈现了不同糖尿病类型患者在 EN 期间高血糖的处理方法 ， 特别地提到了预混胰岛素的使用 。表 2. 英国指南中给出的 EN 期间高血糖处理方法肠内营养期间发生高血糖，胰岛素应该怎么用？国内外指南这样说
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图源：作者绘制(3). 中国指南对于持续 EN 患者：每日 1 剂或 2 剂基础胰岛素；每 4 小时给予短效或速效胰岛素皮下注射 。对于分次 EN 患者：维持原基础胰岛素治疗方案；若之前未使用胰岛素 ， 则以 10 U 基础胰岛素作为初始治疗 ， 每次进行 EN 时 ， 还应给予短效 / 速效胰岛素皮下注射03根据 EN 剂量如何确定胰岛素剂量？对于启动 EN 的患者 ， 在计算其初始胰岛素需要量之前 ， 必须考虑以下几点：(1). EN 制剂中的总碳水化合物摄入量指在管饲期间（如 12 h、16 h、20 h） ， 预期的总碳水化合物摄入量 。碳水化合物总量 = [ 输注速率（mL/h）] × [ 碳水化合物含量（g/100 mL）] × [ 饲喂持续时间（h）] ÷ 100(2). 碳水化合物与胰岛素的比值「CIR」指 1 U 胰岛素可覆盖多少克碳水化合物 。 EN 引起的血糖升高远高于正常饮食 ， 因此 ， 1 U 胰岛素覆盖的碳水化合物负荷少于正常饮食 。i. 日常不使用胰岛素 ， 则 CIR = 10ii. 日常每日胰岛素总剂量（TDID）< 40 个单位 ， 则 CIR = 8iii. 日常每日胰岛素总剂量（TDID）> 40 个单位 ， 则 CIR = 6(3). 每日餐时胰岛素需要量指在 EN 期间（如 12 h、16 h、20 h） ， 覆盖 EN 制剂中的糖类所需的胰岛素量 。 计算公式如下 ， 然后将该计算量分为两剂：第一剂在 EN 开始时给药 ， 另一剂在 EN 中期给药 。餐时胰岛素需要量 = [ EN 制剂中碳水化合物总摄入量 ] ÷ [ 碳水化合物与胰岛素的比值 ]

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