为什么中国经济越发达的地方，甲状腺癌越多？
本文作者：阿枸
今年 2 月 1 日 ， 商业重疾险改革将 I 期以内甲状腺癌踢出重疾名单 ， 改为按轻症赔偿 。
与其他肿瘤相比 ， 甲状腺癌普遍预后较好、极少影响患者寿命 。 因此 ， 甲状腺癌也此前被保险从业者称为「喜癌」——可因一种相对轻的疾病而获得大额保险赔偿 。
今年 4 月 ， 我国中山大学学者在柳叶刀发表的一篇文章指出 ， 2003～2011 年间 ， 中国新发甲状腺癌保持着高达 20% 的年增幅 ， 但死亡率却没有明显变化 ， 这与持续走高的发病率显然不吻合 。[1]
基于这一现象 ， 该文章分析得出结论：中国城市近 8 成甲状腺癌存在过度诊断 。
那么 ， 这些甲状腺癌应该被发现吗？ 这些过度诊断的甲状腺癌患者 ， 是否因此接受了「过度治疗」 ， 做了「不必要的手术」呢？
近 8 成甲状腺癌存在过度诊断
北上广深是重灾区
在讨论这个话题前 ， 我们需要首先明确一个概念：何为「过度诊断」 ？
中山大学学者在柳叶刀发表的评论文章中这样描述过度诊断：the diagnosis of cancer that would not go on to cause symptoms or death in a patient’s lifetime ， 即「终生都不会引发症状或危及生命的癌症诊断」 。 作者将实际诊断数目和预期的年龄特异发病数对比 ， 计算得出过度诊断的数目 。[1]
按照上述方式计算 ， 国内城市甲状腺癌过度诊断比例约为女性 83.1%、男性 77.3% ， 乡镇过度诊断比例则是女性 60.4%和男性 59.2% 。
在甲状腺癌发病数最多的几个地区 ， 过度诊断比例纷纷高企 ， 上海 85.0%、杭州 92.9%、嘉兴 93.2%、嘉善县 79.9% ， 广州、武汉、北京均超过 80% 。
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2008～2012 年间甲状腺癌发病率和过度诊断比例 ， 横轴为年龄标准化发病率 [1]
2003～2011 年间 ， 中国新发甲状腺癌保持着高达 20% 的年增幅 。 综合 35 家医疗机构 2008～2012 年间记录 ， 甲状腺癌年龄标准化发病率约为女性中十万分之 16.8 和男性中十万分之 5.3 。
该研究也统计了甲状腺癌引起的死亡事件 ， 发病-死亡比例在女性中超过 40 ， 男性中超过 20 ， 也就是平均每 40 或 20 例甲状腺癌可能将导致 1 名女性或男性患者死亡 。
相比 2010 年的一项统计死亡率没有显著升高（年龄标准化死亡率在女性中为十万分之 0.35 ， 男性中为十万分之 0.19） ， 而这与持续走高的发病率并不吻合 。
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2011～2017 年美国常见恶性肿瘤患者 5 年生存率 ， 来自 SEER[2]
从年龄段看 ， 甲状腺癌最常见于中年女性（35～64 岁） ， 这一趋势在大城市和社会经济相对发达的嘉善县尤为明显 ， 作者推测这可能是因为中年女性常常因为妇产科问题就诊医院 ， 从而有更大机会接受细致的甲状腺超声检查 。
发病率高速增长的同时 ， 地域差异也十分引人注意 。
在中山大学这项观察中 ， 21 家城市医疗机构提供的发病率（女性十万分之 19.0、男性十万分之 6.1）明显较农村医疗机构高（女性十万分之 4.9、男性十万分之 1.4） 。
这可能与社会经济相对发达地区的居民健康管理意识较高、拥有较多途径获取医疗资源并且可承担更高的医疗卫生花费有关 。
为了进一步探寻过度诊断的原因 ， 作者分析了甲状腺癌发病率和筛查普及性、社会经济发展程度的联系 。
毫不令人意外的是 ， 过度诊断比例与人均 GDP、千人平均床位数和年龄标准化发病率显著相关 ， 人均 GDP 每增加 1 万元 ， 带动甲状腺癌发病率对数值增加近 1 倍——女性增加 0.93 倍 ， 男性增加 0.90 倍 。
作者还认为 ， 医保按照诊疗量付费的结算方式可能从某种程度上鼓励医疗机构扩大筛查 ， 并建议关注甲状腺癌过度诊断对我国医疗服务经济成本的增加 ， 从而可能导致部分医疗资金被占用的问题 。
医疗趋势与患者利益
事实上 ， 不仅在中国 ， 甲状腺癌发病率在过去数十年间在全球都呈快速升高态势 ， 甲状腺癌的过度诊断（同样地 ， 认定不引起症状也不导致死亡的甲状腺癌为过度诊断）在全球普遍存在并且同样具有显著的地域差异 。
今年 3 月 ， 柳叶刀子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology发表的国际癌症研究机构（IARC）统计研究的 25 国数据报告中 ， IARC 就提出 ， 全球甲状腺乳头状癌发病率迅速攀升是由于过度诊断 。
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