为什么中国经济越发达的地方，甲状腺癌越多？( 二 )
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1998～2012 年间部分国家和地区甲状腺癌实际和预期年龄特异发病率 [3]
为估计过度诊断造成的影响 ， 2020 年的一篇文章采用历史年龄特异曲线也就是基于超声检查大规模应用前的情况估计「历史模式」 ， 并研究当前发病情况和「历史模式」间的偏离 。
按照这个定义 ， 2008～2012 年间韩国甲状腺癌中高达 93% 为过度诊断 ， 白俄罗斯、意大利、克罗地亚、斯洛伐克和法国也都高于 80% 。 [3]
单独看韩国的情况 ， 2014 年甲状腺癌发病率已经达到 1993 年的 15 倍[4] ， 当时即有学者提出应该暂停大规模的筛查 。
在一些临床工作者提出过度诊断问题后 ， 8 名内科医生组成了「预防甲状腺癌过度诊断医生联会」并向公众公开呼吁减少超声筛查 ， 这篇文章于 2015 年发表在《新英格兰医学杂志》 。 [5]
在这篇文章中 ， 这几名医生写道：
「甲状腺癌筛查和治疗手术已成为韩国的大生意 。 在过去的十年中 ， 大量医院扩张了专门的甲状腺诊所 ， 聘请了更多外科医生 ， 甚至催生了甲状腺手术机器人行业 。 我们的研究结果表明 ， 一小群医生就可能通过公共话语权改变医疗方向 。 我们希望通过我们的呼吁鼓励其他医生意识到 ， 当医疗趋势与患者的利益背道而驰时 ， 临床医生应该发出自己的声音 。 」
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2001～2015 年韩国甲状腺癌手术例数趋势 [5]
由于甲状腺的解剖位置和生理特性 ， 甲状腺癌手术并不是「一刀切掉」这样简单 。 甲状腺手术可能存在的并发症包括继发性甲状腺功能减低、声音嘶哑、呛咳、抽搐、低钙等 ， 严重的出血或神经损伤甚至可能导致窒息 。
诚然 ， 并发症是少见情况 ， 但发生后可能会不同程度地影响人的生活质量甚至危及生命 。
这就要面临一个临床选择：是否需要为了极低概率的恶性疾病后果 ， 承担潜在的手术并发症风险呢？
对于这群内科医生的呼吁 ， 各界反应不一 。
韩国甲状腺协会、部分内分泌医生和甲状腺外科医生对「预防甲状腺癌过度诊断医生联会」的观点表达了反对 ， 认为对甲状腺癌的筛查和治疗不应该被禁止 ， 因为它们是患者的「基本人权」 。
部分电台和主流纸媒则选择支持「预防甲状腺癌过度诊断医生联会」的主张 。
此后的几年间 ， 韩国的甲状腺癌的新发诊断数和甲状腺癌手术例数一改快速增长的趋势 ， 转而趋于稳定 。
但即使如此 ， 韩国甲状腺癌发病率依然远超同在东亚的中国和日本 。 [6]
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2018 年中国、日本、韩国部分肿瘤的年龄标准化发病率和死亡率[6]
那么 ， 究竟怎样的筛查才是合理的？大规模筛查真的等同于与患者利益背道而驰吗？这样「疾病谱」的变化真的只是因为医疗机构追求盈利吗？
问题的答案并没有这么简单 。
该发现吗？发现了该切吗？
提起甲状腺癌 ， 很多人会联想到一个词「懒癌」 ， 也就是相对惰性、危害不大的癌症 。
根据肿瘤起源及分化差异 ， 甲状腺癌可分为：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌 ， 其中以乳头状癌最为常见 ， 约占全部甲状腺癌的 85~90%[7] ， 未分化癌恶性程度高、肿瘤进展快 [8] 。
因此 ， 各国指南均认为对甲状腺未分化癌应采取积极措施 ， 尽早诊断、综合治疗 [9] 。
然而 ， 即使同为甲状腺乳头状癌 ， 肿瘤异质性和其他原因也可能使得一部分分化良好的甲状腺癌表现得并不「懒」 。
这样一来 ， 问题就回到了先有鸡还是先有蛋的经典困局：不完成活检则不能区分甲状腺癌类型 ， 完成活检后 ， 被诊断为分化型甲状腺癌（即乳头状癌、滤泡癌、髓样癌）的大部分患者就进入了「过度诊断」的范畴 。
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我国《甲状腺癌诊疗规范》中关于细针活检（FNAC）的指征 [7]
另一方面 ， 正是基于疾病严重程度和潜在并发症风险的「不对等」 ， 一些国家和地区出于规避并发症风险和节约公共卫生资源的考量 ， 建议对甲状腺癌采取「期待疗法」 ， 以期避免把过度诊断过多转化为过度治疗 。
比如日本甲状腺学会 JTA 今年发布的意见书[10]提出对大小达到 5～10mm 并具有可疑恶性的超声征象的甲状腺结节 ， 推荐采用 FNAC；≤5mm 的结节则推荐继续观察 。 这一观点与中国抗癌协会专家共识高度一致 。
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