为什么中国经济越发达的地方，甲状腺癌越多？( 三 )
在国内现行指南中 ， 手术治疗依然是甲状腺癌主要的治疗手段 ， 包括肿瘤 ≤10mm 的微小乳头状癌 。
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会 2016 版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[11]指出 ， 微小乳头状癌首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查 。
而对于国际上争议更为热烈的「低危微小乳头状癌」患者 ， 「严格选择指征并充分结合患者意愿 ， 可采取密切观察处理」这一措施的推荐等级为 C ， 即基于专家意见给出推荐但尚无确切循证医学证据的支持 。
事实上 ， 在处处讨论精准医学的当代 ， 甲状腺癌或者具体到微小乳头状癌在外科学领域的讨论并不限于「要不要手术」的问题 ， 而是早已进行到甲状腺切除范围、颈部淋巴结清扫指征和范围等等层面 。
此外 ， 不止商保 ， 社保也已经作出反应 ， 单病种付费、DRGs（按疾病诊断相关分组）付费等每一项调整都涉及甲状腺疾病的内容 ， 大体上呈现支付管理逐渐精细的趋势 。
与流行病学概率的博弈
无独有偶 ， 除了甲状腺癌 ， 目前关于过度诊断的讨论同样存在于乳腺癌、肺癌（原位腺癌）、前列腺癌等肿瘤领域 ， 今年发行的 WHO 肺肿瘤组织学分类将「原位腺癌」的归类由「恶性肿瘤」变为「腺体前驱病变」 。
事实上 ， 所谓「过度诊断」、「过度治疗」有一个共同的落脚点 ， 也就是区分预后风险 ， 如何筛选出真正危险的个案、判别哪些治疗是「过度」治疗——这正是当下肿瘤学研究的一系列热门课题 。 然而 ， 目前各类肿瘤预后预测的研究还未能转化成确切有效的预测工具 。
广大的临床医生想必早有注意到甲状腺癌过度诊断的情况 ， 甚至可能早于「过度诊断」这一名称出现 ， 只是中国文化语境下「发现癌症之后不治疗」似乎不是主流观点 。
相信每一个肿瘤相关专业的临床工作者都见过看起来预后极好却快速进展的案例 ， 国内的临床医生从业更多推崇「如临深渊 ， 如履薄冰」的谨慎风格 ， 对恶性疾病的警惕可能会超过规避并发症的态度 。
更重要的是 ， 怎样处理甲状腺癌也不远远不止于临床医生面临的专业选择 。
对患者本人和家庭来说 ， 能不能承受流行病学上的一粒沙子落在自己身上 ， 更是一个千人千面的情况——即使某种疾病恶化的概率只有 0.01% ， 但当自己成为那 0.01% 是 ， 对于患者和整个家庭而言 ， 都意味着 100% 。
要真正回答这个问题 ， 或许还需要几代人的工作 。 （策划：gyouza）
致谢：本文经 中国医师协会外科分会甲状腺外科专业常务委员兼副秘书长、中国医促会甲状腺疾病分会常务委员、北京大学人民医院胃肠外科主任医师 杨晓东 专业审核
【注】
中国医师协会外科分会甲状腺外科专业常务委员兼副秘书长 杨晓东主任医师 审核意见：
文章提出了近年来的热点话题 ， 即甲状腺癌是不是「喜癌」、「懒癌」 ， 预后很好 ， 不需要治疗？
通过商业保险对甲状腺癌报销政策的调整 ， 本文指出了很多人的想法：甲状腺癌发病的迅速增高是由于医生的过度诊断、过度治疗 。 不可否认的是 ， 目前在肿瘤治疗中确实存在过度治疗的问题 ， 甲状腺癌也不例外 。
但对于这个现象 ， 还要客观地一分为二看待 ， 甲状腺癌亦是如此 。
由于超声的普及检查 ， 确实发现了很多过去临床上很难发现的甲状腺微小癌 ， 即肿瘤直径 ＜1cm 的甲状腺癌 。 我们需要明确一点：这些所谓的微小癌是不是早期癌吗？是不是都不需要手术？
国内多家医院统计结果显示 ， 这些微小癌的中央组淋巴结转移率在 30～40% 左右 ， 还有不少存在较广泛的淋巴结转移 。 这些显然不属于早期不需要手术的病例 。
另一方面 ， 甲状腺癌虽然预后很好 ， 但是这个结果离不开众多医生努力治疗 ， 如果完全不治疗 ， 结果恐怕没有这么乐观 。
即便如此 ， 我们国家甲状腺癌的预后与美国等发达国家仍有差距 ， 文献报告美国甲状腺癌的 10 年生存率比我们高近 10 个百分点 ， 这还是与医疗条件好的一线城市比较 ， 至于医疗条件相对落后的地区差距会更大 。
所以我们认为 ， 肿瘤的三早原则（早发现、早诊断、早治疗）还是要坚持 ， 我们要关注的不是有无必要常规超声筛查甲状腺癌 ， 而是如何从筛查出的病例中区分出哪些需要治疗 ， 哪些可以观察 ， 即如何更精准地筛选出来真正危害健康的甲状腺癌 ， 关于这些方面还有很多挑战在等待我们 。
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