《柳叶刀》：中国肥胖临床管理领域将何去何从？( 二 )

如果上述药物的安全性和有效性得到证实，将有助于改善中国肥胖的药物使用现状。
四、减重手术现状
在临床实践中，减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重，改善并发症，降低死亡率，调高生活质量的干预措施。

由于缺乏本土数据，中国目前减重手术指南主要参照其他国家指南和研究结果编写而成；

在全球范围内，腹腔镜调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术四种主要减重手术颇有成效。然而，国内比较不同减重手术的有效性和安全性的数据较为匮乏，实应建立类似于美国减重手术纵向评估联盟的组织，建立大规模减重手术患者队列，获取长期结局数据，为中国患者的获益-风险评估提供证据；

一项纳入65名外科医生和其他医护人员的调查显示，来自于患者及其家属以及非外科医生的医护人员对手术的抵触是推广减重手术的主要障碍之一。引起上述结果的原因有二：一方面可能是因为对手术获益和相关证据进展的认识不足，另一方面则坑是由于高额的减重手术费用。一项对157名有手术适应证的中国患者调查显示，医疗保险报销覆盖与否是患者最终能否接受减重手术的重要考量因素。

本文插图

图4 袖状胃切除术（SG）（图片来源于图虫创意）
五、肥胖管理的医疗保险和报销

目前单纯体重管理的医疗费用大多不符合国家基本医疗保险或商业医疗保险的报销条件，减重手术只有在同时伴有心血管疾病、糖尿病疾病等肥胖相关并发症的情况下才能报销费用，且报销额度存在较大差异。

由于我国目前肥胖尚未被认为是疾病，因此在相当一段时间内还难以将减重用药纳入医疗报销报销范畴，肥胖患者往往不愿主动寻求或接受恰当的临床治疗。

对肥胖或超重的及时治疗可以避免诸多肥胖相关并发症的发生，并降低总体费用。因此，改善针对循证肥胖治疗的医疗保险的覆盖，可给疾病和经济负担带来积极影响，考虑到其他疾病治疗报销的竞争优势，尚需探讨将肥胖治疗方案纳入国家基本医疗保险和商业医疗保险项目的机制。

六、肥胖临床管理面临的挑战和潜在的机遇
（1）系统性和制度性挑战

由于肥胖是一种慢性、易复发性的疾病状态，对大多数患者而言，生活方式干预的效果难以长期维持，体重反弹常见；

众多医护人员和普通民众目前并未充分了解肥胖的病理生理；

患者减重预期与实际达到的目标不匹配，可能导致过早终止体重管理；

官方尚未将肥胖认定为疾病，可能会强化缺乏证据的肥胖仅仅是行为问题的观念，从而产生习惯性指责，进而导致治疗惰性。

（2）肥胖分级管理和健康管理中心

目前我国尚未建立肥胖管理体系；

在我国现有分级医疗服务下，肥胖可采用分级诊疗；

由于部分基层诊疗机构可能无法胜任肥胖管理工作，故可将健康管理中心作为常规医疗服务的补充，提供商业性减重项目，筛查出肥胖患者，给予初步干预措施，做好随访与转诊推荐；

健康管理中心可以是独立机构，亦可为三级医院的构成单位，为公司和政府机构的员工和退休人员提供常规体检和慢性病管理；

监管部门应重视对商业减重项目的监督与管理。

本文插图

（3）肥胖的多学科治疗
多学科综合治疗协作可以全面评估肥胖患者出现的与肥胖有关的疾病和非疾病状况，肥胖患者可以接受协调一致的多学科治疗，并定期依据减重目标接受评估，从而最大限度提升干预效果。虽然多学科综合治疗有应用至所有主要类型肥胖诊疗的潜力，但由于若干问题未解决，所以目前仅用于部分医院拟行减重手术治疗的肥胖、或儿童和青少年严重肥胖。
（4）医护人员的教育和培训
全球范围内肥胖管理相关教育和培训不足是肥胖诊治服务的常见障碍之一。随着我国肥胖人数逐渐增加肥胖相关医护人员教育培训不足将持续影响临床工作，这在初级诊疗中尤为显著。基于此，我国应在医学院教育、住院医师培训、继续医学教育中纳入充足的肥胖相关教育和培训内容，包括肥胖医学的专科培训。