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新阶段，新理念，新格局—— 付迎欣教授详谈胰肾联合移植现状，构建移植领域崭新蓝图



2型糖尿病(T2DM)约占全球糖尿病90% ， 是终末期肾病(ESKD)的主要原因1,2 。 美国90%-95%的糖尿病患者均为II型糖尿病3 。 近年来 ， 我国糖尿病发病率急剧上升 ， 2019年国际糖尿病联合会(IDF)发布的最新全球糖尿病地图显示 ， 中国成为全球糖尿病患者最多的国家 ， 在成人(20-79岁)糖尿病患者名单中排列第一1,4 。 对于ESKD合并T2DM患者 ， 可单独进行肾移植(KTA)或同时进行胰腺移植(SPK)5 。 在临床情况下 ， 对于是否推荐KTA或SPK治疗伴有ESKD的T2DM患者还缺乏共识 。 时值2021年6月11日世界器官捐献日 ， 医脉通有幸采访到中华医学会器官移植分会委员、天津市第一中心医院器官移植中心肾移植科 付迎欣 教授 ， 就肾移植及胰肾联合移植当前现状、研究成果与治疗理念、未来发展做了详细解读 ， 以飨读者 。
新阶段，新理念，新格局—— 付迎欣教授详谈胰肾联合移植现状，构建移植领域崭新蓝图
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新阶段——推动胰肾联合移植新发展肾移植领域的医学发展日新月异 ， 肾移植技术已成为较成熟的医疗技术 ， 但相较于总体医学的发展历史 ， 移植医学仍处于较为年轻的前沿阶段 。 而胰腺移植在国内外的水平差距较大 ， “美国每年进行的胰腺移植数量为800-1000例不等 ， 近几年有下降趋势 ， 但总体处于800例左右的水平 。 与欧美国家相比 ， 我国胰腺移植的发展起步较晚 ， 从实体器官移植工作开展以来 ， 所有的胰腺移植的数量不足700例 ， 单纯胰腺移植占比不足10% 。 ”付教授介绍道 。

胰腺移植可分成三类 ， 第一类是胰肾联合移植 ， 主要针对T2DM/T1DM合并ESKD的患者 ， 占整体胰腺移植90%以上；第二类是肾移植术后胰腺移植 ， 主要针对肾移植后尿毒症得到改善 ， 且有进一步治疗糖尿病需求的患者；第三类则是单纯的胰腺移植 ， 主要针对Ⅰ型糖尿病的患者 。
“胰肾联合移植在国内外同样有着较大差异 。 一是适应证和选择性不同 ， 欧美国家大多数接受胰肾联合移植患者为Ⅰ型糖尿病合并ESKD ， 占比约80% 。 而我国80%胰肾联合移植的受者为T2DM(约占糖尿病人群90%以上) 。 二是发病机制不同 ， 欧美国家的糖尿病患者肥胖程度较大 ， 他们在胰岛素抵抗的问题上与我国有所不同 ， 因此选择的术式也不同 。 这都反映出与本国糖尿病的类型和特点有一定关系 。 胰肾联合移植的发展将是今后临床与科研的一个重点 。 ”付教授如是说 。 新理念——助力胰肾联合移植新实践目前关于KTA和SPK在T2DM患者中的代谢结局和肾功能的比较研究较少 ， 特别是在T2DM负担最重的中国人群中 。 2021年4月25日 ， 由付迎欣教授牵头完成的 MetabolicOutcomes and Renal Function after Simultaneous Kidney/Pancreas Transplantationcompared with Kidney Transplantation Alone for Type 2 Diabetes Mellituspatients 发表在TransplantInte rnational 杂志上6 。 研究旨在描述中国单一移植中心的KTA和SPK在T2DM患者的临床疗效 ， 并为比较KTA和SPK治疗的ESKD合并T2DM患者代谢、肾功能和生存预后提供证据 。 【新阶段，新理念，新格局—— 付迎欣教授详谈胰肾联合移植现状，构建移植领域崭新蓝图】该回顾性研究纳入在移植中心接受KTA (n=85)或SPK (n=71)治疗的ESKD和T2DM患者 ， 中位随访期为1.8年 。 在不同的随访时间点反复评估患者代谢、肾功能和生存结果 。 采用混合模型重复测量方法检测和分析了随时间推移KTA和SPK之间的肾脏和代谢结果水平 。 付教授详细解读了这项重要研究成果 。 “我们发现 ， 与KTA相比 ， SPK更有优势 。 一是代谢良好 ， SPK术后患者血糖、血脂均得到有效控制 ， 糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白水平均较低(P均<0.05) 。 二是对移植肾功能的保护 ， SPK术后患者肾小球滤过率(eGFR)较高(P<0.001) 。 ”
付教授表示 ， 在临床实践中 ， 胰肾联合移植更凸显其优势 。 由于目前移植后血糖的控制难题及引发的糖尿病相关并发症给医生带来新的挑战 ， 临床上常常有这样的疑问 ， 胰肾联合移植术后 ， T2DM患者胰岛素抵抗能否得到一定程度的缓解？糖尿病及其并发症究竟能被控制到怎样的程度？付教授逐一进行了解答 。 “胰肾联合移植术后 ， 90%以上患者可停用降糖药物和胰岛素 ， 可以像肾移植患者一样使用免疫抑制剂来维持脏器不发生排异反应即可 。 从众多监测结果来看 ， 术后患者胰岛素抵抗的程度有所缓解 。 另外 ， 患者糖尿病相关并发症也能得到良好控制 。 ”
除了临床疗效令人关注 ， 术后不良反应同样不容忽视 。 研究中报道了SPK组的感染率明显高于KTA组(44.7% vs. 15.8% ， P=0.006) 。 对此 ， 付教授也作了详细诠释 。 “胰肾联合移植不同于肾移植的地方在于 ， 一是手术方式 ， 胰肾联合移植更复杂 ， 术后相关并发症的发生率也会更高 ， 可能根据不同移植中心的医疗条件和手术经验的不同 ， 各有高低 。 二是免疫抑制剂方案有所不同 ， 胰肾联合移植免疫诱导的方案多数(80%以上)选择多克隆抗体 ， 这样的免疫抑制剂会增加患者感染的风险 。 三是术后恢复时间 ， 由于胰肾联合移植更复杂 ， 患者恢复时长(住院天数)会相应增加 ， 感染发生率也会随之升高 。 ”

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