环境风险应急预案|医疗风险差错、事故防范及应急预案( 二 )
12．病历书写 。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历 。
住院病历：
(1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》(试行)要求进行填写 。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量 。
(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责 。
(3)各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科 。
(4)住院病历必须在24h之内完成 。
(5)主治医师必须在24h内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见 。
(6)急诊患者入院2d之内、门诊患者入院3d之内必须有科主任或主治医师以上医师查房，并在病历中体现 。
(7)住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》(试行)执行 。
(8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成 。
(9)科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成 。
(10)死亡病历讨论必须在2周之内完成 。
(11)手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字 。
(12)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明 。
(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失 。借阅时必须登记备案，及时返还 。
(14)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象 。
(15)禁止病房医师私自借出和复印病历 。
(16)保管好住院病历，防止丢失 。
门诊病历：
(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容 。
(2)处方必须符合相关规定 。
(3)门诊病历交由患者保管 。
(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失 。
13．收治病人
(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则 。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷 。
(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者 。
(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者 。
(4)患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权 。
14．两级查房及会诊
(1)两级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行 。
(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房1～2次 。
(3)对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视 。
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