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大清凉散的作用与功效

【来源】清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》卷四 。
【组成】白僵蚕酒炒，三钱全蝉蜕十二个全蝎去毒，三个当归二钱生地酒洗，二钱·金银花二钱泽兰二钱泽泻-钱木通一钱车前子炒研，一钱黄连姜汁炒，一钱黄芩-钱栀子炒黑，一钱五味子一钱麦冬去心，一钱龙胆草酒炒，一钱牡丹皮一钱知母-钱甘草生，五分 。
【用法】水煎去渣，人蜜三匙，冷米酒半小杯，童便半小杯，和匀冷服 。
【作用与功效】清热利水，凉血解毒 。
【主治、适应症】温病表里三焦大热，胸满胁痛，耳聋目赤，口鼻出血，唇干舌燥，口苦自汗，咽喉肿痛，谵语狂乱者 。
【方解】本方以小清凉散加减化裁而成，清热之力更强，并着重凉血解.毒，止血开窍 。
全方在小清凉散基础上增入泽泻、木通、车前子清热利水，导热下行，配合蜜、酒引上导下，使三焦弥漫之火热得以从小便而出，既散在上之郁热，又导热邪从下而出；再加全蝎攻毒散结、通络止痛，引药力上达七窍，配合僵蚕、蝉蜕宣郁开窍，升降气机，解毒消肿 。此外，更有童便清热利水、凉血化瘀 。童便在《素问》中称为“轮回酒”，《本草纲目》名之“还元汤”，意即以己之热病，用己之小便，人口下咽，直达病所，引火从小便速降，为古人治热病呕血等证之妙法，本方用童便代替病者小便，亦取其降火凉血之意 。《重庆堂随笔》中亦曾记载“童子小便，最是滋阴降火妙品，故为血证要药” 。此外，本方所主之证血分热邪较小清凉散证更为炽盛，前证仅见邪热鼓动血液，气血为热邪壅滞所致咽喉唇口颊腮肿痛，而本证可见邪热迫血妄行之口鼻出血，故知本证与前证相比，血分热毒更盛，血液浓缩、滞涩不通，故在小清凉散生地、牡丹皮、当归凉血和血的基础上加人麦冬、五味子增液敛阴，恢复被邪热煎熬损耗之阴液，使瘀热得解，血行复归常道 。
【方论】诸药清热利水，使瘟毒伏热，从小便去；妙在三虫引药及酒达于外，使外邪俱豁然而解，是彻内彻外之方 。(《血证论》) 。
【临床应用与医案】
亨特面瘫
刘氏观察32例亨特面瘫患者的中医药临床疗效，治疗组16例，药用龙胆草、栀子、黄芩、生地黄、车前子、泽泻、当归、川芎、赤芍、柴胡、板蓝根、大青叶、蒲公英、连翘、菊花、金银花、夏枯草、蝉蜕、僵蚕、全蝎等；对照组16例服用牵正散加减 。结果发现，治疗组痊愈率、总有效率均优于对照组，差异显著(P<0.05) 。
按语亨特综合征，亦称To lsa-Hunt综合征、痛性眼肌麻痹综合征，由水痘-带状疱疹病毒所致的颅神经炎引起，临床表现除具有贝尔面瘫症状(面部表情肌运动障碍，或出现舌前2/3味觉障碍，或出现听觉过敏或耳后疼痛)等症状外，还有外耳道或耳郭出现疱疹、疼痛等症状，属热毒内郁，少阳经气不利 。方中龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、板蓝根、金银花、连翘等泄热解毒；生地、当归、赤芍凉血养阴；泽泻、车前子利水除热；蝉蜕、僵蚕、全蝎熄风开郁散热 。全方体现大清凉散清热凉血，解毒熄风之效 。
[刘晋熹.清热利水祛风活血法内外并治周围性面瘫98例临床研究.中国民间疗法，2012，10：50-52.] 。
【临证提要】
本方与小清凉散同名“清凉散”，皆治温病火热炽盛所致清窍不利之证，若郁热得解，则火热不再上犯清窍，咽喉口鼻皆恢复一派清凉之感，故以清凉名之，但有大、小之分 。本方名为大清凉，谓其清热之力更强，与小清凉所治之证相比，邪热更盛，病位更深，为三焦表里大热，且邪热已由气分人于血分，邪热煎熬血液，一方面烁血成瘀，瘀热互结，气血壅滞，不通则痛，故见咽喉肿痛，胸满胁痛，甚则瘀热内结，血分热炽动风，出现谵语狂乱；另一方面邪热逼迫血液上走清道，故见邪热迫血妄行而致口鼻出血，火性炎上，故邪热易于上行，无论在气在血，皆可见咽喉、口鼻等清窍不利之症 。杨氏对大小清凉散的阐发和应用，充分体现了温病热邪由气分人血分的动态过程 。小清凉散证以气分热盛为主，兼扰血分，邪热鼓动血脉，使气血壅滞上窍而见壮热烦躁，咽喉不利，颊腮肿胀，故药用大清气热，兼以凉血 。而本证为热毒已人于血分，邪热逼迫血液外溢，动血耗血，瘀热内阻，故本方泻热之力更强，气热得清则血热得以外透而解，并针对其血分热炽、热邪耗血伤阴的特点，在凉血散瘀的基础上更加重养阴泻热的力量 。
【大清凉散的作用与功效】本方与吴又可《温病条辨》犀角地黄汤皆治血分热炽之证，不同之处乃本方所主之证，瘀热更偏于上焦孔窍，病位较高 。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中曰“经络热盛迫血妄行，出于鼻者为衄，……温病责其血热在里，浮越于表也 。犀角地黄汤加芩、连、柴、栀、玄参、僵蚕、蝉蜕，甚加大黄，人蜜、酒、小便冷服 。温病吐血与衄血，皆属火毒内郁，经络火盛，火载血液而妄行，大清凉散，或犀角地黄汤合泻心汤 。”

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