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当归四逆汤加减治术后肠粘连医案、配方

术后肠粘连
手术后肠粘连是腹部外科常见并发症，尤以阑尾切除术和盆腔手术后多见 。手术中止血不完善，腹膜面缺损过多，肠浆膜因暴露过久或操作不细而被损伤，手套上附着的滑石粉等异物带入腹腔等，都是粘连形成的因素 。病理可分为单纯性粘连加广泛粘连两类 。由于肠襻互相粘连，肠襻与切口疤痕下腹壁粘连，以及粘连带形成等，影响了肠管的正常运动和扩张 。广泛性肠襻间的粘连可引起单纯性或部分性的肠梗阻，而粘连带及点状肠襻粘连可引起绞窄梗阻术后肠粘连以术后腹痛腹胀反复发作，便秘、腹泻交替，切口附近压痛为主要表现 。情绪变化，腹部受凉，肠蠕动增强及体位大幅度变化等因素，常常可诱发肠梗阻 。表现为腹痛腹胀加剧 。排便排气停止，恶心呕吐线腹部透视有肠胀气，液平面及典型咖啡豆征象，其机理为，暴饮暴食使粘连部位近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔且因重力下垂，使粘着点角度变小，曲折度增加导致肠梗阻发生；也可因局部炎症水肿，过敏引起的肠黏膜水肿，以及食物残渣异物堵塞，使已狭窄的肠腔变小，加重了梗阻的程度，导致肠梗阻发生，强烈肠蠕动和体位突然改变使粘连近端肠襻位置变化，增加了粘连处的狭窄程度也可导致肠梗阻发生 。
手术后肠粘连的关键问题，在于肠管相对或绝对梗阻不通，应用中医中药治疗术后肠粘连，是最为有效的保守疗法之一中医认中，六腑以通为用 。术后肠粘连由于手术损伤失血，脉络受损，伤及正气导致气血亏虚 。肠管暴露过久，寒邪侵袭，气血运行不畅，导致气血瘀滞，肠道通降失常 。气机痞结不通，出现肠粘连梗阻一系列症状，治疗方面，气血亏虚为本，腑气不通为标，宜攻补兼施，温通消导 。
【临床应用】
杨德明2应用当归四逆汤加大黄治疗手术后肠粘连108例，治疗后63例完全控制，41例基本控制，4例无效，总有效率为96.3% 。侯玉道2自2001年以来，运用《伤寒论》当归四逆汤加大黄治疗手术后肠粘连腹痛29例，收效较为满意 。29例中，其中临床治愈18例，好转8例，无效3例，总有效率89.65% 。其中服药短1个疗程，最长为4个疗程 。张晔，焦全海2通过2002~2006，应用当归四逆汤加味治疗手术后肠粘连53例，效果良好 。基本方：当归20g，桂枝10g，芍药20g，细辛8g，通草5g，炙甘草10g，便秘加酒大黄10g，腹胀加莱菔子20g，厚朴10g 。本组53例，临床治愈28例，占52.8%；好转21例，占39.6%；无效4例占7.5%，总有效率92.5% 。杨德全应用当归四逆汤治疗术后肠粘连63例 。基本方：当归20g，桂枝10g，芍药20g，细辛8g，通草5g，炙甘草10g 。便秘加酒大黄10g，莱菔子20g治疗结果：本组63例，临床治愈34例，占540%；好转23例，占36.5%；无效6例，占9.5%，总有效率90.4%
【病案举例】
【当归四逆汤加减治术后肠粘连医案、配方】吴某某，女，53岁，1998年3月5日诊 。5年前因阑尾炎穿孔，行腹部手术，术后右侧腹部疼痛，反复发作，常用中西药治疗，时休时作 。症见：上、中腹部胀满疼痛，尤以右侧腹部明显，恶心、呕吐、大便秘结，已5天未解，四肢乏力，面色萎黄，舌质淡，舌下瘀点，舌苔薄白，脉弦细而涩 。西医诊断为肠粘连 。中医辨证为手术后经脉受损，气血运行不得通畅 。治宜温补气血，疏通血脉，祛寒通腑 。用当归四逆汤加味：当归、白芍各30g，细辛8g，桂枝、酒大黄各10g，通草5g，炙甘草15g 。上药加水煎服，每日1剂 。连服5剂，腹痛、腹胀、呕吐消失 。后经常用此方调理，迄今3年余，病情稳定 。29按：当归四逆汤加大黄治疗手术后肠粘连，适用于气虚血瘀、寒凝气滞、腑气不通之症 。其病机为手术伤气，气伤血损，致使肠腑运动失常，寒凝气滞，形成腹痛、腹胀，甚则呕吐 。其本为气虚，标为气滞血瘀，腑气不通 。故对手术后肠粘连的治疗，既要补其不足，又要泻其有余 。当归四逆汤具有补虚、疏通血脉及祛寒通腑作用 。方中当归、炙甘草补气养血活血，白芍、细辛炙甘草缓急止痛，桂枝、通草温阳下气 。诸药合用，使腹部气血运行加速，寒邪得散，腑气通降正常，从而达到腑通痛止的目的 。本例腑气不通，大便干结者，故加酒制大黄10~15g同煎 。细辛、酒大黄相伍，其止痛效果最佳 。细辛用治腹痛便秘，始于仲景大黄附子汤，后《痧胀玉衡》又列细辛大黄丸，均将其与大黄同用，以治寒结便秘，此乃取辛味药之“能散、能行、能润”也 。

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