五苓散加减治膝关节滑膜炎医案
膝关节是人体最大且较复杂的关节，容易发生损伤和劳损，在全身诸关节中膝关节的滑膜面积最大，膝关节周围分布有多个滑囊，其滑膜分泌滑液，以利于关节的活动，急性外伤、慢性劳损以及退行性病变，均可能导致滑膜细胞的无菌性炎症，滑液分泌与吸收失衡，滑囊内积液，形成关节滑膜炎，因而膝关节滑膜炎的发病率较高 。中医将本病归为“筋伤”的范畴，并认为膝关节是筋伤好发部位 。
《杂病源流犀烛》云：“筋之总聚处则在于膝 。”跌仆劳损，风寒湿邪，导致血脉不和，水湿蕴结，停聚于膝关节；肝肾不足，虚寒内生，津液输布失常均可引发本病 。从中医辨证观点来看，本病有寒热虚实之分，但主要病机乃水湿停聚，因而治疗上当溯本求源，治湿为先，故以五苓散加减治疗 。
【临床应用】
蒋氏采用五苓散加味，结合自制伤科号敷药，内外并治，取得较好疗效 。内服药：五苓散加味，基本方为：猪苓9g，泽泻15g，白术9g，茯苓9g，桂枝6g，赤芍9g，当归12g，木瓜12g，丹参12g，牛膝12g，赤小豆12g治疗结果：96例中，优51例，良31例，差14例，有效率为85.4%蔡氏采用中药辨证内服配合关节穿刺和功能锻炼的综合疗法治疗膝关节创伤性滑膜炎78例，取得了满意效果 。中药内服五苓散加味，药用茯苓20g，猪苓30g，白术15g，泽泻15g，伸筋草0g，泽兰叶30g，桂枝6g，牛膝10g，制香附15g，紫丹参15g 。急性创伤关节积血、积液、肿胀较重者，加丹参30g，红花6g，鸡血藤20g；慢性偏寒者加附子5g，细辛5g 。关节穿刺：膝关节肿胀明显积液较多、浮髌试验阳性者，在局部麻醉和严密无菌技术操作下，于髌骨外缘行关节穿刺 。
穿刺针达到髌骨后侧，抽净积液和积血，并注入1%普鲁卡因5ml及醋酸确炎舒松10mg，用消毒纱布遮盖穿刺孔，再用弹力绷带加压包扎，关节暂时制动 。若积液再继续增加，可重复穿刺，但不宜超过3次 。若膝关节热痛而肿，实验室检查白细胞计数及中性粒细胞分类计数高于正常者，可选择适宜的抗生素关节腔内注射，以防关节腔内感染；关节疼痛较重者，可服用解热、镇痛、抗炎类药以缓解疼痛 。功能锻炼：急性期用长腿石膏固定于膝关节伸直位1~2周，指导练习股四头肌等长收缩活动，同时练习直腿抬高活动，肿胀消退后即可拆除外固定，进行主动练习膝关节的屈伸活动；慢性损伤者局部封闭后即可开始练习膝关节屈伸活动，慎用强力和被动活动，以免造成膝关节再次出血、肿胀，对关节功能恢复造成不良影响 。治疗结果：本组78例，治疗时间最短2周，最长8周 。随访47例，最长时间18个月，按上述标准评定，优46例，良21例，可7例，差4例，总有效率达94.9% 。
【病案举例】
1.马某，女，48岁，半年前曾因膝关节间断性疼痛，服用解热镇痛药无效，并出现关节肿胀，到省某院行囊内穿刺，确诊为“髌前滑囊炎”，虽用激素局部封闭疼痛暂能缓解，但病情时有复发，近半月来肿痛加重，活动受限，同时伴有四肢沉重无力，饮食尚可，小便略少，查其舌苔白，脉缓，此乃湿邪留滞关节所致 。药用：泽泻15g，猪苓、茯苓、白术各12g，桑寄生30g，差独活、威灵仙各6g，木瓜12g，川牛膝6g，丝瓜络9g，水煎服，日2次7剂后肿痛减径，自觉口干，上方加玄参15g，白薇9g，周后诸症消失，随访无复发32.杨某，男，42岁，患者素体虚弱，曾于6年前行胃大部切除术，术后饮食欠佳，常感神疲乏力，1个月前无明显诱因出现右膝关节肿痛，X线片报告骨质未见异常 。近周加重，痛有定处，以至下蹲后不能自行站起，活动受限，服用消炎痛等药物，疼痛稍有好转，但肿胀不消，且感胃脘不适，查其面色苍白无华，四肢消瘦，惟其右膝关节明显水肿，局温不高，舌淡苔白，脉沉 。此属脾虚湿滞，予：白术18g，茯苓20g，猪苓12g，泽泻12g，桑寄生30g，羌活、独活、威灵仙、川牛膝各6g，木瓜12g，丝瓜络、甘草各10g，5剂后诸症好转，嘱其续服1周，症消而愈 。
按：此病属中医学“痹证”范畴，在治疗上要辨证施治 。前例属湿邪偏重，治以重用泽泻为主药渗湿利水，辅以二增强利水饮之功；佐以白术健脾以助运化水湿之力；羌活、独活、威灵仙、木瓜祛风除湿，舒筋活络而止痹痛；桑寄生、牛膝强筋健骨，引血下行，诸药合用而奏效，久病多虚，宜扶正为先或扶正与祛邪并用，另外要注意脾胃的调治，如脾虚不能运化水湿，湿流肌腠则发为痹证 。此外，内湿的停留又可碍于外湿的宣散，使痹证加重或病程延长，加之脾虚气血生化之源不足，筋脉失于濡养或不能达于四末，亦可发生本证 。后例以脾虚为主，故重用白术、茯苓以健脾，辅以渗湿利水之品，佐以疏散风寒之药，共奏健脾胜湿，祛风散寒之效 。
3.施某，男，37岁，右膝肿胀，轻痛，无外伤，时轻时重，已发作3次，曾穿刺抽液及注射利多卡因和强的松龙无效 。肤色及温度无特殊，屈伸轻度受限，两膝眼及髌上囊肿胀突起，浮髌试验阳性 。
【五苓散加减治膝关节滑膜炎医案】穿刺液培养阴性，X线片示骨质无明显改变舌质淡，苔薄 。予五苓散合防黄芪汤，药用：茯苓、泽泻各15g，猪苓、白术、桂枝、防已各10g，生黄芪15g，甘草6g，牛膝12g 。每日1剂，分2次口服，仁20g，7剂，肿胀基本消退，续服5剂而痊愈上方更加生薏苡同时嘱减少活动，抬高肢 。服药5剂，肿胀减轻按：慢性膝关节滑膜炎多由外伤或慢性劳损所致，膝关节损伤之后滑膜充血肿胀，产生大量积液 。如果迁延日久，关节滑膜因长期慢性刺激和炎症反应，而使滑膜增厚，纤维机化，引起黏连，影响膝关节活动 。中医学认为，其病理变化为痰湿积聚，经络痹阻，治宜健脾，，利湿，通经络，利关节 。方中茯苓、猪苓泽泻、白术健脾利水消肿，桂枝助阳化气，防己、黄芪、白术、甘草益气健脾泄湿，牛膝活血通络、引药下行，如膝部红肿，肤温高，为湿热胜也，宜去桂枝，加黄柏、土茯苓以清利湿热；外伤性滑膜炎，有瘀肿者，宜加当归、赤芍、姜黄活血化瘀 。
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