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温胆汤加减治神经官能症医案

神经官能症又名神经症，是一组由于大脑功能失调所导致的疾病的总称，神经症的发病机理，迄今尚未明确，一般认为是由于各种精神因素引起的高级神经活动的紊乱，致使大脑神经机能活动失调的一种神经系统功能性疾病，其中包括神经性抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症、疑病症、癔病、神经衰弱症等 。发作时可表现为脑力和体力的不足，头痛、失眠；或表现为莫名的、广泛的焦虑或紧张感，厌世、意志消沉；也可能失去自信并被疑虑所困扰，全神贯注于一些小病症；或者反复出现明知不合理而又无法摆脱的观念、意向和行为；或者对某种特定事物或境遇怀有强烈的恐惧等 。神经症采用西药治疗往往产生过度镇静和药物依赖等不良反应，多数患者容易复发而且需长期服药 。
神经官能症属中医的郁证、癫狂、脏躁等范畴 。其病因与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，从而引起神志异常本病初起多实，以气郁为病理基础，久之则由实转虚，引起心肝脾气血阴精亏损，而成为虚实夹杂之候 。病理因素以气、痰、火瘀为主，相互影响 。如《灵枢·大惑论》曰：“有痰在胆经，神不归舍，令人不寐 。”《古今医统大全·不寐候》谓：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠 。”多数患者属痰热扰心、心神不宁之证 。因肝气郁结，日久化热，肝火上炎，上扰清窍而致头晕头胀；肝气犯脾，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，痰热内扰心神而致失眠 。心烦易怒，胸闷口苦，舌红，苔厚微黄，脉弦滑有力，为肝胆气郁，痰热内结之象 。因此，以理气解郁、化痰安神作为治则 。现代药理研究证实，温胆汤有调节自主神经功能紊乱、镇惊、镇静的作用 。
【临床应用】
刘氏应用温胆汤加减治疗神经症180例，按1987年中华医学会第二届神经精神学术会议所拟定的疗效标准确诊至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状 。严重病例：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医 。病程标准：符合诊断标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定 。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等治疗方法：所有病例均予温胆汤加减，药用：茯苓15g，竹茹9g，半夏、枳实、陈皮、酸枣仁、远志、合欢花各10g，龙骨、牡蛎各30g，甘草6g 。加减：大便秘结者加瓜蒌仁、草决明；口苦口干、急躁易怒者加龙胆草、栀子；头晕耳鸣、五心烦热、腰酸遗精者加知母、黄柏；久病气虚者加党参、黄芪；眩晕较重者加白芍、代赭石；呕吐频繁者加黄连、紫苏叶；嘈杂似饥者加姜汁炒黄连；精神恍惚，悲伤善哭者加淮小麦、大枣；精神抑郁，常感咽间有物梗阻，吞之不下，吐之不出者加郁金、厚朴 。每日1剂，水煎2次混合，取汁300ml，分早晚2次温服，7日为1个疗程，3个疗程后评定疗效，结果令人满意 。疗效评定：疗效标准：①治愈：临床症状消失，1年内无复发；②显效：临床主要症状明显好转，或痊愈后3个月内复发；③有效：临床症状有所改善；④无效：治疗2周后，临床症状无改善治疗结果：180例病例经3个疗程中药治疗后，治愈35例，显效133例，有效8例，无效4例，总有效率97.8% 。
杨氏25应用温胆汤加减治疗神经官能症28例疗效观察，治疗方法：温胆汤为基础加减 。肝气郁结加柴湖，炒枳壳、香附、郁金；气郁化火加龙胆草、大黄；气滞痰郁加香附、佛手、炒枳壳、代赭石；忧郁伤神加远志、枣仁、浮小麦；心脾两虚加生芪、当归、龙眼肉；阴虚火旺加栀子、丹皮、珍珠母 。每日1剂，水煎服，4周为1个疗程 。疗效判定：①情绪稳定，生活如常，已能参加工作，为痊愈 。②情绪基本稳定，已能参加正常工作，为好转③治疗未见改善者，为无效 。治疗结果：肝气郁结14例，痊愈12例，好转2例，气滞痰郁8例，治愈6例，好转2例，忧郁伤神6例，治愈6例 。全部病例在2~4个疗程之间 。
【病案举例】
（1）患者，女，43岁 。2001年11月18日初诊 。2年前因工作与单位职工发生争执，后出现心悸，气短情绪不安，胸胁胀满，哭笑无常 。自感咽部有异物，不好睡眠 。求治于当地医院，时好时坏 。
用药不详 。今来我院就诊 。查体：五官端正，神志清晰，巩膜无黄染，鼻无脓性分泌物，口腔无异味，舌红暗边有齿痕，颈无对抗，气管居中，甲状腺不大，胸腔无畸形，心界不大，各瓣膜区无杂音，肺呼吸音正常，腹软，肝脾未触及，肠音正常四肢活动灵活，二便正常，脉弦数 。血压115/75mmHg，心律齐84次/min，心电无异常 。
B超肝、胆、胰腺未见异常 。X线胸透未见异常 。诊为郁证（神经官能症） 。症属肝气郁结，郁而化火 。治以疏肝理气，解郁清热 。处方：陈皮10g，半夏12g，茯苓10g，炙甘草8g，竹茹10g，炒枳壳10g，丹参15g，南星3g，炒莱子20g，薤白10g，合欢花12g，夜交藤20g，石菖蒲（破）12g，炒远志10g，珍珠母30g（先煎），栀子18g，浮小麦20g，大枣（破）5枚 。每日1剂，水煎服 。11月15日二诊，症状明显好转，效不更方继用18剂，12月5日三诊，情绪稳定，一切如常，已参加工作 。以原方加减巩固疗效1个月余 。
（2）秦某，女，42岁，干部 。2001年4月15日初诊患者于人院前1年因单位某事件受精神刺激，出现心悸，失眠，头晕，入睡困，寐而易醒，服地西泮能人睡，用量由每晚5mg增至15mg刻诊：精神忧郁，食纳欠佳，月经紊乱，眼眶周围黑晕，舌质淡，苔白腻 。
证属气机郁滞，痰火内生 。治疗：谷维素40mg，每日3次口服；黄连温胆汤，每日1剂 。10剂后睡眠明显改善，地西泮减至每晚7.5mg，月经来潮 。嘱其停用地西泮，继续服药7剂，睡眠基本正常 。26
按：温胆汤，常用于治疗胆胃不和、痰热内扰证 。《备急千金要方》云：“温胆汤疗大病后虚烦不得眠 。”
陈言的《三因极一病证方论》中提到温胆汤主治“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异物感惑，心惊胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气惊乏，或体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，气虚烦闷，坐卧不安 。”
《成方切用》言温胆汤“治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎” 。
【温胆汤加减治神经官能症医案】诸家论述均不离痰火、郁热，所以临床将温胆汤应用于治疗神经官能症，疗效显着 。神经官能症又名神经症，又称神经官能症或精神神经症，是一组精神障碍的总称，包括神经衰弱、强迫症、焦虑症、恐怖症、躯体形式障碍等等 。中医学认为其产生大多与胆虚痰热内扰有关 。胆附于肝，其经脉属胆络肝，两者互为表里，痰热内扰致气机升降失调，神明被扰，则必然出现紧张、焦虑疑虑、惊恐、失眠等一系列精神症状表现，《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉 。”痰热内扰，胆虚受邪，决断失司则精神不宁，反映出精神思维方面的障碍 。因此应用温胆汤理气解郁、化痰安神，方中陈皮、半夏燥湿化痰，理气和胃，枳实行气导滞、舒展气机，竹茹清热化痰除烦，茯苓、远志化痰宁心，龙骨、牡蛎镇惊安神，合欢花解郁宁神、酸枣仁养血安神，甘草调和诸药 。方中正如陈修园《时方妙用》所云：“二陈为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清，而胆自宁…”胆属少阳，具升发之气，胆气升，十一脏之气皆升，各脏腑功能恢复正常活动 。在运用温胆汤加减治疗的同时，必须注意加强精神和心理治疗，作好心理调适，鼓励患者树立战胜疾病的信心 。临床观察结果表明，应用温胆汤治疗神经官能症，疗效满意 。

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