四逆散加减治胆囊炎医案、配方
胆囊炎
胆囊炎分急性和慢性两种，临床上多见，尤以肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高 。急性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关 。主要致病菌为大肠杆菌（占60%~70%）、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊 。慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多数既往并无急性发作史 。约70%的病人伴有结石 。由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上，有过反复多次的急性发作，可使胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小、功能丧失 。若胆囊管为结石、炎性粘连或疤痕完全阻塞，胆汁无法流进胆囊，而胆囊内原有的胆汁，因胆色素逐渐被吸收，黏膜仍不断分泌无色水样黏液（白胆汁），即可形成胆囊积水；当继发感染，则演变为胆囊积脓 。临床表现：①急性胆囊炎：不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管 。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见黄疸轻 。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛 。②慢性胆囊炎：症状、体征不典型 。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转 。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块 。
慢性胆囊炎属中医学“胁痛”范畴，病因虽多而胆汁排泄不畅是最重要的因素，治疗胆囊炎以提高胆汁的排泄率为关键 。中医认为胆为“中精之府”，内藏精汁，胆又为六腑之一，以降为顺，以通为用 。而肝居胁下，胆附于肝，互为表里，经脉同布胁肋，且胆汁为肝之“余气”所化，肝气条达，胆汁才能正常分泌与排泄，如遇情志不畅，饮食不节，过食油腻或虫积，均可导致肝郁气滞，肝胆湿热壅阻，影响肝的疏泄和胆的通降，使胆汁排泄不畅，造成气阻络痹而发生胁痛 。故张景岳说：“胁痛本属肝胆二经，以二经皆循胁肋故也 。”
肝郁解才能胆汁利，所以疏肝解郁是治疗胁痛最基本和最常用的方法 。
【临床应用】
罗氏1运用四逆散加味治疗慢性胆囊炎38例，取效满意 。四逆散加味药物组成：柴胡12g，白芍15g，枳实6g，延胡索9g，川楝子12g，炙甘草6g 。伴结石可加金钱草20g，海金沙30g，郁金12g，炒鸡内金12g；口苦甚可加栀子10g，牡丹皮10g，黄芩10g；口甚可加石斛15g；纳呆腹胀可加焦三仙各15g，砂仁10g；胆区重坠明显可加黄芪20g，升麻15g；大便秘结可加生大黄9g水煎服，日1剂，分2次温服，7天为1个疗程，可连服3~5个疗程 。治疗结果：临床治愈28例，有效6例，无效4例，有效率为89.3% 。
【病案举例】
刘某，女，50岁，反复发作性右胁下疼痛1年余，在某医院经B超，X线造影检查诊断为“慢性胆囊炎”，曾用抗生素、中药、消炎利胆片及止痛药治疗，一度好转 。2天前因恼怒而引发，右胁胀痛，寒热往来，嗳气恶心，咽干口苦，痛处拒按，舌质红，苔薄黄，脉弦数 。中医辨证为胁痛，肝胃不和 。治宜疏肝理气，和胃止痛 。方用四逆散加味：柴胡12g，白芍15g，枳实6g延胡索9g，黄芩6g，半夏9g，川楝子12g，炙甘草6g.7剂后胁痛减轻，寒热消失，原方去黄芩，继服7剂，疼痛缓解，饮食正常 。巩固治疗1个月，追访观察1年，未见复发 。1
【四逆散加减治胆囊炎医案、配方】按：四逆散方源自《伤寒论》，《伤寒大白》曰：“疏通肝胆血脉，调和胃家中气，清热 。”方中炙甘草甘温益气，柴胡透邪升阳以疏郁，枳实下气破结，与柴胡合而升降调气芍药益阴养血，四味配伍，使邪去郁解，气血调畅 。临床运用四逆散加味治疗慢性胆囊炎，有泻实和补虚两方面作用，实则疏肝清热虚则柔肝养血，攻补兼施，全面照顾，所以临床上屡次运用皆取得满意疗效 。
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