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理中丸加减治慢性胃炎医案

慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位 。
慢性胃炎的病因和发病机制可能与下列因素有关：①急性胃炎的遗患 。急性胃炎后，胃黏膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎 。②刺激性食物和药物 。长期服用对胃黏膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃黏膜，或过度吸烟，菸草酸直接作用于胃黏膜所致 。③十二指肠液的反流 。研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素 。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解黏液，并破坏胃黏膜屏障，促使H+及胃蛋白酶弥散入黏膜，进一步引起损伤 。由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部 。胃一空肠吻合术患者因胆汁反流而致胃炎者十分常见 。消化性溃疡患者几乎均伴有慢性胃窦炎，可能与幽门括约肌功能失调有关 。烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛，故长期吸烟者可助长胆汁反流而造成胃窦炎 。④免疫因素 。免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视，萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩黏膜内可找到壁细胞抗体；胃萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因 。但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与，尚无定论 。此外，萎缩性胃炎的胃黏膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义 。某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状腺功能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等均可伴有慢性胃炎，提示本病可能与免疫反应有关 。⑤感染因素 。1983年 Warren和 Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦黏液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌存在，其阳性率高达50%~80%，有报道此菌并不见于正常胃黏膜 。凡该菌定居之处均见胃黏膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关 。电镜也见与细菌相连的上皮细胞表面微突数减少或变钝 。病人血中和胃黏膜中也可找到抗螺旋杆菌抗体 。用抗生素治疗后，症状和组织学变化可改善甚或消失，因此认为，此菌可能参与慢性胃炎之发病 。但目前尚难肯定 。本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随年龄增长而发病率增加的倾向 。部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显（《内科学》第六版）慢性胃炎多属于中医的“胃脘痛”、“痞症”等范畴 。俗称“心口痛”、“胃气痛”，是指胃脘疼痛为主要症状并伴有规律性、季节性疼痛的痞满、纳呆、食少、体重减轻、面色萎黄等不适 。慢性胃炎病位虽在胃脘部，而与肝脾关系密切 。胃与脾以膜相连，胃主受纳，腐熟水谷，以和降为顺，脾主饮食精微的运化转输，以上升为常，二者同为后天之本，仓之官，在生理上相互配合，在病理上亦相互影响，如劳倦内伤，饥饱失常，每多脾胃同病 。肝属木，为刚脏，性喜条达，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土或中土壅滞，木郁不达，或肝火亢炽，迫灼胃阴或肝血瘀阻，胃失滋养，故胃病亦多关乎于肝 。据以上认识，胃病的病因病机大致可为：①郁怒七情所伤，伤肝；②饮食不节，损伤脾胃；③禀赋不足，脾胃虚弱等 。慢性胃炎多由（七情）忧思郁怒，肝木横逆犯胃；饮食劳倦，损伤脾胃所致 。目前西医尚无特殊治疗方法，而求治于中医者有日益增多之势 。
【临床应用】
李光平4多年来采用自拟“黑蜂归芍理中汤”治疗该病，探索了一些经验，取得了一定的疗效 。临床资料病例总数60例：其中门诊57例，住院3例；男性48例，女性1例 。年龄最大的60岁，最小的25岁，平均年龄43.5岁 。病史最长者20年，最短者5年，平均病史12.5年 。治疗方药：理中汤加减 。地黑蜂20g，当归15g，杭芍20g，炒黄连6g，炒白术15g，荜10g，广木香12g，玉竹15g，苏条参30g，砂仁10g，石菖蒲10g，炙甘草g水煎服，每日1剂，每日服3次，（早、中、晚饭30min后，内服）20d为1疗程 。辨证加减：肝郁胃热，口苦失眠，心烦易怒者加丹皮10g，栀子10g，龙胆草15g，竹茹1团 。脾胃虚寒者加炒吴萸10g，肉桂10g，炮姜10g，黄芪30g，台10g 。泛酸者加乌贼骨12g，瓦楞子20g 。肝郁气滞，情志抑郁，疼痛明显者加青皮10g，佛手10g，炒柴胡10g，元胡20g 。阴虚血热，大便干燥者或解柏油样大便，舌红少津者，加白及炭、地榆炭、大黄炭，云南白药胶囊2颗（另服） 。胸腹饱闷，食滞纳呆，泛吐酸腐者加焦三仙、莱菔子等 。
【理中丸加减治慢性胃炎医案】疗效标准：痊愈：胃痛、痞满等症状消失，饮食、大便正常，体质改善，体重明显增加，停药后随访半年以上未复发者 。显效：胃脘部疼痛症状消失，食欲增加，体质明显改善，体重增加，停药半年后随访，病情稳定 。但遇饮食不和，情绪不佳时，偶有胃部不适者 。有效：胃脘疼痛不适等明显改善，体质、体重改善，停药半年内时有发作，但疼痛症状较治疗前明显减轻者 。无效：胃脘疼痛不适症状有所改善 。饮食有所增加，但体质、体重改善不明显，停药后，半年内发作明显者 。疗效观察60例患者，痊愈26例，占43.3%；效28例，占47.6%；有效4例，占7%；无效2例，占3%，总有效率94%赵珩等近年来采用附子理中丸内服结合穴位针灸，对75例慢性胃炎进行临床观察，疗效确切 。本组男5例，女30例，年龄最大68岁，最小20岁，病程最长17年，最短者1年 。其中属慢性浅表性胃炎32例，属肥厚性胃炎15例，萎缩性胃炎12例，胆汁反流性胃炎6例 。本组均经本院胃镜检查确诊 。患者在治疗前均曾服用过其他治疗胃病药物，就诊时大多有胃脘隐隐作痛、痞闷微胀、纳差、便溏乏力、舌苔薄白、脉沉弱等脾胃虚寒症状 。
治疗方法：内服药物：附子理中丸每次6g，温开水送下 。每日早晚各1次，饭后服 。半个月为1个疗程连续服用3~6个疗程 。
针灸治疗取穴中脘、章门、关元、足三里等穴隔日1次，7次为1个疗程，连续针灸2~5个疗程 。疗效判定标准，参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》自拟 。痊愈：临床症状消失，胃镜检查原发病灶消失，上消化道无异常随访1年无复发；显效：临床症状消失或显着好转，胃镜检查原发病灶消失或明显减轻，并无新的病损，观察0.5年以上未见异常；有效：临床症状有不同程度的改善，胃镜检查黏膜炎症范围缩小或减轻；无效：临床症状改善不明显，胃镜检查原病灶无明显变化 。结果痊愈35例，显效20例，有效15例，无效5例 。总有效率93% 。
按：李云：“阳精所降，谓脾胃不和，乃气下流，收藏令行，故其人夭 。”慢性胃炎，大多起于饮食不节或饮食不洁，过食生冷，伤及脾胃 。初起实证多，迁久实转虚，久则脾肾阳虚，使清阳不能升，浊阴不能降，故出现痞满便溏、时腹痛，不欲饮食反嗳气，阳虚不温则肢冷，方用附子理中丸 。取干姜、附子，温中散寒以助阳，人参大补元气以助运化而正升降，白术健脾燥湿，甘草以和中益气 。此药可使中焦之寒得辛热而去，得甘温而复虚，使清阳升、浊阴降，运化健而中焦治 。加之穴取关元乃元气之所聚，取中脘、章门乃脾胃之募穴，足三里乃足阳明合穴，且具强壮保健之功诸穴配用，药与针灸结合，取其温补而不滞，行活而不散，从而达到阳气盛、寒湿除，脾胃健、运化昌 。此法治疗慢性胃炎疗效确切，经济实惠 。
【病案举例】
彭某，男，30岁，昆明市海埂农场干部 。1990年10月18日初诊 。患者因反复性上腹部疼痛于3年前曾先后经昆医附一院、市中医院等单位诊断为①慢性胃炎，②胃与十二指肠溃疡等病 。近月来因上腹部疼痛频发加剧，并伴有柏油样大便等症而就诊 。附一院钡餐检查示“胃与十二指肠球部溃疡”，胃镜示：“水肿及散在性出血点”，大便潜血试验示（+++） 。自诉：上腹部疼痛难忍，并有灼热感，心烦失眠，神疲乏力，食少闷胀，大便干呈柏油样，查：胃脘部压痛明显，舌质红，苔薄黄，脉弦数 。拟益气养阴，舒肝和胃，理气止痛，凉血止血 。方药：当归20g，苏条参30g，炒白术20g，生地12g，炒黄连8g，地黑蜂20g，玉竹20g，炒地榆炭5g，大黄炭10g，虫楼10g，砂仁12g，炙甘草10g 。另加服云南白药粉0.5g/次，日3次 。3剂，连服3d 。水煎服，每天3次 。1990年10月22日，复诊，诉：上腹部疼痛较前减轻，饮食略有增加，大便基本通畅，大便呈淡黄色，余症同前 。上方减去大黄炭、生地，同时停服云南白药粉 。加焦三仙各15g，4剂，水煎服，每日3次，嘱其调节饮食，陶冶情操 。
10月28号第3次复诊诉：上腹部疼痛已基本消失，饮食增加，睡眠明显改善，排便通畅，大便正常但仍感神疲乏力 。拟基本方随症加减，调理治疗1月余而痊愈 。停药至今随访无明显复发4 。
按：全方以理中汤为基础加减 。方以当归补血活血；杭芍柔养肝阴，舒肝理气 。茯苓、苏条参、白术等益气健脾和胃；玉竹滋养胃；、阴；炒黄连清热消炎；地黑蜂收敛止痛止血，消炎愈合溃疡面；广木香、荜、砂仁等健胃消食，行气止痛；炙甘草调和诸药 。故本方具有益气健脾，舒肝和胃，收敛消炎，行气止痛之功效 。在施治方面：除注重局部与整体，结构与功能的辨证统一关系外，还要注意以下几点：①辨证之缓急；②辨寒热虚实；③辨病之气与血；④辨病之阴阳等 。同时注重气机升降功能的调理，以达升者升其清阳；降者降其浊阴 。
附：地黑蜂，系民族中草药，别名为草血竭、地蜂子、紫花根等 。性味：苦微涩，微温 。功能：止血止痛，收敛止泻 。适应证：胃肠疾病，胃及十二指肠溃疡等症 。根有关资料报道，其主要成分是混合性鞣质等 。

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