五味消毒饮加减治急性视网膜坏死医案
本病以视网膜动脉炎、视网膜坏死及严重葡萄膜炎为其特征 。约50%~70%的病例在起病1~2个月后发生多孔性视网膜脱离本病多与病毒感染有关，现已确认的有水痘带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒 。本病单眼发病居多，任何年龄均可发生，男性稍多于女性 。
本病病程分三期：急性期、退行期、终末期 。病程规律，不复发，病情有轻重，轻者及时治愈预后良好，重者视网膜大片坏死，无数大小裂孔，视网膜形同破布或鱼网，最终眼球萎缩，约1/3的患者完全失明，预后极差 。临床表现多隐匿，可有眼红、眼痛或眶周疼痛，早期出现视物模糊、眼前黑影，病变累及黄斑区时可有严重视力下降 。眼前段可有轻至中度的炎症反应，易发生眼压升高 。视网膜坏死病灶呈黄白色，边界清晰，早期多见于中周部，呈斑块状（“拇指印”状），以后融合并向后极部推进 。视网膜血管炎是另一重要体征，动、静脉均可受累，但以动脉炎为主，可伴视网膜出血 。疾病早期可有轻度至中度玻璃体浑浊，以后发展为显着的浑浊，并出现纤维化 。在恢复期，坏死区常形成多个视网膜裂孔，引起视网膜脱离 。
急性视网膜坏死（ARN）轻者属于中医学之“云雾移睛”范畴，重者属于“暴盲”范畴 。指眼外观尚好，唯自觉眼前似有蚊蝇或云雾样黑影飞舞飘移，甚至视物昏朦的眼病 。《银海精微》称之为蝇翅黑花 。中医认为其多因湿热郁蒸或痰湿内蕴，浊气上泛；或阴虚火旺，灼伤目络，血溢络外；或肝气郁结，气滞血瘀；或肝肾亏损，精血不足，目窍失养所致 。治疗以清热降火，解毒祛湿为大法 。
【病案举例】
患者朱某，女性，41岁，因左眼红赤疼痛、视物模糊3天，于1995年8月就诊 。患者3天前感冒后突发左眼红赤、疼痛，视物模糊 。检查：视力右1.0、左0.8，左眼睫状充血（++），尘状kP（++），房闪（++），瞳孔径约2mm，部分后粘连，对光反应迟钝，晶体未见异常，玻璃体重度混浊，眼底模糊不清，隐约可见视盘和部分血管 。右眼无异常 。眼压：右眼230kPa，左眼2.30kPa 。采用中西医结合治疗，中药龙胆泻肝汤加减，西药给予静脉滴注地塞美、林可霉素，外用阿托品眼液点眼治疗9月12日检查：视力右1.0、左0.6，左眼睫状充血（+），尘状KP（+），房闪（+），瞳孔药物性散大，虹膜部分后粘连呈丝状，玻璃体混浊，眼底视盘如常，视网膜动脉变细，个别支呈白线状，周边网膜有大片黄白色渗出斑，边界清楚，并有点、片状出血，以鼻侧为主，黄斑部水肿，有放射状皱折，中心光反射（-） 。诊为葡萄膜玻璃体视网膜炎（视网膜坏死综合征） 。嘱家属外购阿昔洛韦，中药急给清热解毒剂五味消毒饮加味 。激素改为口服 。9月20日检查：视力右1.0，左0.2，左眼充血（-），角膜清亮，尘状KP（+），房闪（士），瞳孔药物性散大，玻璃体混浊，眼底：左眼视盘边界尚清色淡红，网膜动脉管径狭窄，并有白鞘伴行，周边网膜血管附近散在灰白色病灶和出血，黄斑部水肿，放射状皱折，中心光反射（-） 。右眼周边部视网膜亦出现灰白色病灶和散在性出血 。静脉滴注阿昔洛韦250mg，每隔8h静脉滴注1次，共静滴7天 。中药仍以五味消毒饮加味治疗 。随访结果：继续服半年，视力未再下降，网膜未见剥离 。复查：视力右1.0，左0.5，左眼无充血，角膜透明，无KY，房闪（-），瞳孔圆，径约3.5mm，玻璃体轻度混浊，视网膜动脉细，无出血；三面镜检查，玻璃体混浊，视网膜未见剥离 。
按：急性视网膜坏死是极为严重的、致盲率极高的眼疾，属少见病，近几年发病率有明显增加趋势 。患者男性略多于女性，各种年龄均有发病，但有两个高峰，一为20岁前后，一为50岁前后 。单眼受累多见双眼，约为3:1，双眼病例发病间隔时间一般不超过6周，少数也有相隔数年者 。本病为某些疱疹病毒眼部感染所引起 。目前基本上己被确定的有单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒 。其主要表现为急性葡萄膜炎、视网膜血管炎、坏死性视网膜炎、玻璃体炎及孔源性视网膜脱离 。眼底病变进展迅速，最早以视网膜血管炎为其突出表现，视网膜黄白色渗出斑以周边开始，并迅速扩展到全周 。视网膜脱离为本病的突出表现，并常有周边部的多发性裂孔，视力呈急性进行性下降，可在2~3个月内失明 。
此例患者的治疗，采用了清热解毒的五味消毒饮配合抗病毒药、激素综合治疗，取得了较好的疗效 。根据中医理论，本病例辨证属热毒炽盛，湿浊上犯，故选用五味消毒饮加味现代药理研究证明，该方发挥了抗菌、抗病毒的作用 。阿昔洛韦对单纯疱疹病毒（HSV-1及HSV-2）及水痘-带状疱疹病毒（VZV），有很强的抗病毒作用 。
【五味消毒饮加减治急性视网膜坏死医案】该药能抑制单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒的活性而又不损害正常细胞 。但仅能促进炎症的消退，不能防止视网膜脱离的发生，故单独使用是不够的 。激素的应用：肾上腺皮质激素对本病一般无效，但鉴于ARN视力丧失的原因，是由于视网膜血管炎，血管闭塞导致局部缺血，视神经缺血所致视功能障碍 。为了保护视功能，配合应用激素，可减轻玻璃体炎症反应，减少对视网膜的牵拉，有助于预防视网膜破孔的发生 。
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