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生脉散加减治呼吸衰竭医案

【生脉散加减治呼吸衰竭医案】呼吸衰竭是内科危急重症，其有慢性呼吸系统疾病史及一定的病理基础，一旦急性发作直接威胁病人的生命 。由于呼吸功能严重损害，导致低氧血症或伴有二氧化碳潴留称为呼吸衰竭 。其诊断标准为：静息状态下，在海平面高度吸空气时动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg单纯PaO2<60mmHg,PaCO2正常或减低压者，称I型呼吸衰竭；如既有低氧血症，同时伴有二氧化碳潴留者，称Ⅱ型呼吸衰竭本病属中医喘证厥证范畴，以气虚、阴虚，亡阴、亡阳多见生脉散生脉复阴，对本病临床疗效较为满意 。
【病案举例】
王某，女，68岁，间断咳喘30余年，每因气候变化或生活起居不慎而诱发，3天前因外感致咳喘加重，于1997年10月住院 。证见：喘促气急，不能平卧，咳吐少量黄白粘痰，咯出不爽，舌淡红而暗，苔薄白略黄，脉浮数 。查体：口唇紫绀颈静脉轻度怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻广泛哮鸣音 。光胸片示：慢支炎，肺气肿，肺心病 。心电图示：窦性心律，肢导低电压，肺型P波，电轴右偏，v1RS>1，血气分析示：PaO260mmHg,PaCO273mmHg，血常规：白细胞918×10/L，中性粒细胞2%，西医诊断：慢性喘息型气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，呼吸衰竭 。中医诊断：咳喘；辨证分型：邪热壅肺 。予西药抗炎解痉平喘及呼吸兴奋剂治疗，同时口服中药麻杏石甘汤加味，处方：炙麻黄10g杏仁10g，生石膏30g（先煎），地龙10g，银花30g，连翘30g，黄芩10g，甘草10g等，以宣肺平喘清热化痰 。6天后症状较前缓解喘促减轻可平卧，无咳嗽咳痰，血气示PaO276mmHg,PaCO248mmHg 。突因家属探视时讲话太多，情绪激动，一夜未眠，呼吸急促，张口拾肩，动则喘息更甚，气，，
不得续，神疲汗出，口唇紫绀，无咳嗽咳痰，伴头痛烦躁不宁，乏力，不思饮食，舌淡暗，苔薄白，脉数而无力 。双肺满布哮鸣音，急查血气分析：PaO258mmHg,PaCO267mmHg 。再予前方法治疗病情未能控制，哮喘呈持续状态 。在西药常规抗炎解痉平喘，兴奋呼吸中枢的同时，予生脉注射液100ml加入5%葡萄糖液150m中，每日1次静点，并加强支持疗法，调整电解质及酸碱平衡，口服汤剂生脉散加味，处方：党参30g，黄芪30g，麦冬10g，五味子10g，生地10g，山英肉10g，补骨脂10g，胡桃肉10g，生龙齿30g（先煎），炒枣仁30g，夜交藤30g，远志15g，合欢花10g，甘草10g等，日1剂，早晚服 。患者第1天药后情绪较前安稳，当夜可间断人睡，次日喘促明显减轻，可入少量饮食，原方继服1周后呼吸平稳，夜寐安，纳食可，无头疼烦躁，继以生脉散为主方口服巩固疗效 。
按：该病同呼吸功能不足而致缺氧及高碳酸血症，在病变过程中，氧耗量的增加又加重缺氧，是使病情加重的重要原因之一；严重的支气管哮喘发作时，随着呼吸功的增加，氧耗量的增加可达正常的几十倍，失眠及躁动不安时增加患者氧耗量；哮喘持续状态时，可使呼吸肌疲劳无力，尤其是在呼吸道感染，痉不通畅的条件下，应用呼吸兴奋剂则更会加重气急，增加呼吸功及氧耗量，增加呼吸肌疲劳 。因此，以中医辨证为指导，以中西医结合方法治疗该病，降低呼吸功，减少氧耗量，提高呼吸肌耐疲劳，是非常重要的一个方面 。该病属中医学喘症范畴，多虚实夹杂 。邪实多由痰浊、痰热、寒饮、气郁所致，正虚多与肺肾相关，《素问·大奇论》说：“肺之壅，喘而两满”，《证治准绳》云：“肺虚则少气而喘”，《灵枢·经脉篇》云：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘 。”故实喘在肺，虚喘则责之于肺肾两脏 。该患者病久正气虚弱，因外感诱发，伴咳吐少量黄白粘痰，以邪实为主要矛盾，以邪热壅肺，肺气郁闭，失于宣降为主要病理变化，故用麻杏石甘汤宣泄肺经郁热，加银花、连翘、黄芩、地龙等加强清热平喘之功，同时予西药常规抗炎解痉平喘兴奋呼吸中枢而获效 。患者久病体虚，病后正气未复，又因生活起居不慎，情绪激动而喘促再次发作呈持续状态肺气虚，气的生成来源不足，宣降失司；肾的精气不足，摄纳无权，气浮于上，故患者呼吸困难，喘促急促，张口抬肩，动则喘息更甚，气不得续，神疲汗出 。应用西药常规解痉平喘及呼吸兴奋剂治疗，病情未能控制，通过加用中药治疗达补肺益气、助肾纳气、安神除烦之功，使气的生成充足，升降出入渐趋正常，正胜邪却，喘促止，烦躁除，夜寐安 。显而易见，为中药参与治疗的结果，该病治疗体现了中医同病异治的辨证思想 。实验研究表明，麻杏石甘汤有降低支气管收缩的作用，可急速降低呼吸道阻力 。
现代药理研究，中药的清热解毒之品银花、连翘、黄芩等有广谱抗菌、抑菌、抗病毒作用，地龙可解痉抗过敏 。对病史较长，长期反复应用抗生素，药物敏感性下降的慢性肺系疾患急性发作，以中药与西药抗炎解痉平喘及呼吸兴奋剂共用，既可有效地控制感染，尽快解除气道痉挛，降低层流阻力及涡流阻气，使气道通畅，又可降低呼吸功及氧耗量，减少呼吸肌疲劳，有利于纠正缺氧及高碳酸血症 。另外，多家学者报道，生脉散与生脉注射液可提高细胞抗缺氧能力 。对心脏有正性肌力作用，其与补肾纳气之补骨脂、胡桃肉及安神之炒枣仁、生龙齿等共同配伍，有效的用于肺肾俱虚气怯无力之喘促烦躁之症 。中药的安神之品是否通过其安神镇静之功而降低呼吸功以减少氧耗量，中药的生脉散、生脉注射液对呼吸肌是否也有正性肌力作用等，有待于今后临床工作中研究探讨 。

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