生脉散加减治尿毒症医案
尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称 。慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血和骨病 。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状 。
进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，危及生命 。过去认为尿毒症是不治之症，自开展了透析方法及肾移植手术，使尿毒症病人的寿命的以明显延长 。在尿毒症期，除上述水电解质及酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现 。本病属中医“关格”范畴 。关格之证，最早见于《内经灵枢脉度第十七》曰：阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也 。故日格 。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格 。关格者，不得尽期而死也 。《伤寒论平脉法第二》指出：关则不得小便，格则吐逆（后世医家多宗仲景之说，即小便不通名曰关，呕吐不止名曰格 。小便不通与呕吐不止并见名关格） 。其病因病机应为本虚标实，本虚即脾阳亏损、肾阳衰微、命门火衰、气化功、、、
能不足、开合升降失司、则当升不升、当降不降、当藏不藏、当泄不泄，标实即浊邪壅盛、三焦失于宣畅、升降失司、浊阴不降 。
【病案举例】
患者邱某，女，42岁，于1990年10月25日门诊以尿毒症收人院 。该患反复浮肿、无力、尿少已4年，近5日加重遂来就诊查尿常规：蛋白（+++），白细胞10~20、红细胞30~40，细胞管型（+++） 。血常规：白细胞9100/mm3，中性粒细胞96%，淋巴细胞4%，血红蛋白5g% 。血液生化检查：二氧化碳结合力39.2容积%、尿素氮61mg%，肌酐18mg% 。M型心动图和B超扇扫：左室增大，右室壁增厚、室间隔较厚，右室前壁同胸壁分离，左室后壁同心包壁分离，X线胸部正位片：肺野清晰，心脏呈烧瓶状，主动脉根部变短，心隔角变锐，右侧肋隔角变钝 。心电图示：窦性心动过速（心率120次/分），T波改变 。主证：全身乏力，恶心呕吐，腰膝酸痛，畏寒肢冷，纳差便溏，心悸气短，皮肤瘙痒，尿少查体：颜面浮肿，面色晄白，精神萎靡、血压100/80mmHg，听诊心尖搏动弱、心界扩大、心音弱、节律整，心率120/分，心前区可闻及广泛粗糙的心包摩擦音，肝脾未触及，肾区叩击痛（+），两下肢指压痕（++） 。舌体胖大，质微红，苔薄白，脉沉弦，两尺脉无力西医诊断：慢性肾炎，尿毒症合并心包炎 。中医辨证：脾肾阳虚，水毒潴留，水气凌心，浊邪不降 。治则：补脾益肾行气利水，扶阳降浊 。
以温脾汤合生脉散加减 。熟附子25g（先煎），大黄15g，半夏10g，人参15g，茯苓30g，陈皮15g，川朴15g，五味子15g，车前子20g，冬虫夏草10g，丹参30g 。水煎服，每日一剂、日服二次 。服上药7剂后，颜面浮肿渐消，尿量增多，呕吐停止，饮食增多，精神好转 。
尚有头昏、乏力及轻度心悸气短，皮肤瘙痒查体：肢体变温，血压110/80mmHg，心率100次/分，心界稍大，心色摩擦音减轻 。血液生化检查：二氧化碳结合力56容积%，尿素氮31mg%尿常规：蛋白（+），白细胞6~8，红细胞4~5，细胞管型（+），血红蛋白7g%继用上方减陈皮、半夏，加地肤子、白鲜皮，连服两周，诸证悉减 。
唯有睡眠欠佳 。查体：血压120/80mmHg，心率86次/分，心界不大，心包摩擦音消失 。尿常规：蛋白（+），白细胞1~6个，红细胞4~5，细胞管型（+），血液生化检查：二氧化碳结合力52.3容积%，尿素氮18mg%，血色素9.5g% 。三诊治以益气活血，健脾益肾法巩固疗效 。方药：人参15g，黄芪50g当归20g，白术15g，茯苓25g，生熟地各20g，远志15g，丹参30g，枸杞子30g，附子15g（先煎），茅根50g、甘草10g、继服30余剂而痊愈出院 。
【生脉散加减治尿毒症医案】按：本病例既有气血两虚、少气乏力，肌肉消瘦等清阳不升表现，又兼有恶心呕吐，皮肤瘙痒，水肿尿少大便不调等浊阴不降之症状 。由于升降失调、湿浊内阻，以致阴阳失衡，气血不能互荣，而造成阴阳两虚且上下痞隔的“关格”重症其症属脾肾阳虚，湿浊内阻，溺毒入血，攻心冲脑，本病脾肾阳虚是本，湿毒内蓄是标，故治以补益脾肾、行气利水、扶阳降浊之法，以温脾汤合生脉散加减 。
方中附子温肾扶阳，大黄行气活血，通里导泻，二药合用使浊邪冷结从大便而出，泻下而不伤正；人参益气利水；丹参活血化瘀；冬虫夏草填精益气；专补命门；车前子利水止泻，茯苓健脾宁心利水，两药伍用，既可增加尿量又能促进尿素氮的排泄，具有利小便不伤元气之功 。半夏降逆止呕，陈皮降浊和胃，川朴行气利水，燥湿降逆，三药相合使湿浊气滞得解，浊逆之呕得除，生脉散养心气助心阳 。诸药共奏温阳和胃、泄浊化湿利水之功效，使“关格”重症在短期内得以治愈，这充分显示了中医学辨证论治的优越性 。
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