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小柴胡汤加减治颈部淋巴结结核医案

颈部淋巴结结核属中医学“瘰疬”范畴 。该病常因情志不畅 ， 肝气郁结 ， 气滞伤脾 ， 以致脾失健运 ， 痰湿内生 ， 结于颈项而成；日久痰湿化热 ， 或肝郁化火 ， 下烁肾阴 ， 热胜肉腐成脓 ， 或脓水淋漓 ， 耗伤气血 ， 渐成虚证；亦可因肺肾阴亏 ， 以致阴亏火旺 ， 肺津不能输布 ， 灼津为痰 ， 痰火凝结 ， 结于颈项 。西医学认为该病大多由结核杆菌经扁桃体、龋齿侵人 ， 少数继发于肺或支气管的结核病变 ， 但只有在人体抗病能力低下时 ， 才能引起发病 ， 病期常为1~3月或更长 。
临床多见于儿童和青年人 ， 颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结 ， 一般位于胸锁乳突肌的前、后缘 。初期 ， 肿大的淋巴结较硬 ， 无痛 ， 可推动 。病变继续发展 ， 发生淋巴结周围炎 ， 使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连 ， 融合成团 ， 形成不易推动的结节性肿块 。晚期 ， 淋巴结发生干酪样坏死、液化 ， 形成寒性脓肿 。脓肿破溃后 ， 流出豆渣样或稀米汤样脓液 ， 最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡；溃疡边缘皮肤暗红潜行 ， 肉芽组织苍白、水肿 。上述不同阶段的病变 ， 可同时出现于同一病人的各个淋巴结 。
病人抗病能力增强和经过恰当治疗后 ， 淋巴结的结核病变可停止发展而钙化 。少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状 。由于该病初期常见颈部结块肿大如豆 ， 孤立或呈串珠状 ， 质地坚实 ， 推之活动 ， 不热不痛 ， 肤色正常 ， 全身症状不明显 ， 辨证分型多属气滞痰凝 ， 治宜疏肝理气、化痰散结 ， 可用小柴胡汤加减治疗 。
【临床应用】
李氏以小柴胡汤为基础方治疗瘰疬初起23例 ， 治疗方法：基本中药方：柴胡12g ， 半夏6g ， 黄芩9g ， 当归10g ， 赤芍9g ， 白芍6g ， 夏枯草9g ， 茯苓12g ， 海藻9g ， 陈皮6g肝火偏旺者 ， 加生栀子9g 。治疗结果：治愈10例（占43.%） ， 有效11例（占47.8%） ， 无效2例（占8.7%） ， 总有效率91.3% 。
【病案举例】
1.李某 ， 男 ， 45岁 ， 1994年5月4日初诊 。患者发热1月余 ， 右侧颈部及腋下可触及蚕豆大小淋巴结肿和乒乓球大小包块 ， 曾在某职工医院抗炎治疗1月余无效 。胸部X线摄片及其他实验室检查无明显异常 。患者因惧怕穿刺检查而求诊于中医 。诊见：午后发热（体温38℃） ， 右颈部可触及2个蚕豆大小淋巴结肿 ， 质中 ， 光滑 ， 边缘清楚 ， 无明显压痛；右腋下可触及乒乓球大小包块 ， 质中 ， 光滑 ， 边缘清楚 ， 稍有压痛 ， 伴头昏 ， 神软乏力 ， 食欲不振 ， 形体消瘦 ， 稍咳 ， 咯痰不爽 ， 二便尚可 ， 舌淡红、苔薄黄 ， 脉细数 。据证辨为邪阻少阳 ， 枢机不利 ， 水道不行 ， 聚湿成痰 。予小柴胡汤加味治之 。处方：柴胡、黄芩、浙贝母、僵蚕各10g ， 生晒参、夏枯草、猫爪草、葛根各15g ， 橘核30g（捣碎 ， 水浸3分钟后再入药） ， 甘草5g ， 大枣3枚 ， 生姜片 。7剂 ， 每日1剂 ， 水煎服再诊时发热减轻（体温37.4℃左右） ， 舌脉同前 。效不更方原方续服7剂 ， 体温恢复正常 ， 颈部淋巴结及腋下包块已见缩小 ， 以此方出入治疗3月余腋下包块及颈部淋巴结肿完全消失
按：《圣济总录·痰饮》云“三焦者 ， 水谷之道路 ， 气之所终始也 。…三焦气涩 ， 脉道闭塞 ， 则水饮停滞 ， 不得宣行 ， 聚成痰饮 。”
胆与三焦经脉相连 ， 邪入少阳 ， 三焦为之阻滞水道不利 ， 聚湿成痰 。
故用小柴胡汤和解少阳 ， 疏利三焦 ， 调达气机 ， 加猫爪草、夏枯草、浙贝母、橘核等清热化痰散结而获良效 。
2.谢某 ， 女 ， 46岁 ， 1996年3月初诊 。左颈部有一红枣大肿物4月余 。主诉4月前因心情不畅 ， 经常生闷气 ， 后发现颈部有如花生米大的肿物 ， 曾多处求医治疗无效 ， 逐渐出现下午低热 ， 周身无力 ， 时有咽部不适之感 。触诊：左颈部结节推之活动自如 ， 边缘整齐 。查血常规淋巴细胞较高 。X光拍片双肺未发现结核病灶 。经结核菌素试验阳性 。症见体质消瘦 ， 面色潮红 ， 舌质红苔薄黄 ， 脉细数 。中医诊断瘰疠 ， 西医诊断颈部淋巴结核 。治以舒肝解郁 ， 行气散结 。药用小柴胡汤加枳实10g、夏枯草15g、玄参18g、大贝15g、猫爪草20g等 。
【小柴胡汤加减治颈部淋巴结结核医案】患者服药5剂后症状减轻 ， 自觉下午低烧消失周身比原来有力 ， 后根据病情变化进行加减 ， 共服药30余剂肿块消失 ， 随访2年 ， 未复发 。

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