中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0( 八 )
(4)髂窝淋巴结清扫：髂窝淋巴结清扫一般在腹股沟清扫的基础上进行 ， 当Cloquet淋巴结阳性或腹股沟淋巴结转移数目>3枚或影像学提示已经存在髂窝淋巴结转移时 ， 应考虑行髂窝淋巴结清扫 。 具体步骤如下：体位同腹股沟清扫 ， 消毒铺单时要求保持下肢活动 ， 方便发生出血等紧急情况时变化下肢体位 。 术前导尿排空膀胱 。 切口一般沿腹股沟清扫切口近端向上朝第11肋尖方向延长 ， 切开腹股沟韧带 ， 依次切开腹壁肌肉 ， 将腹膜推开 ， 显露髂外血管和闭孔 。 髂窝清扫的重点主要有两个方面：首先是沿髂外血管清扫 ， 显露动、静脉主干 ， 注意辨认腹股沟韧带上方的分支腹壁下动静脉 ， 如肿瘤累及该分支可结扎切掉 。 将血管周围的脂肪组织连同淋巴结向外牵引 ， 达髂内外动静脉分叉处 ， 探查上方髂总血管周围 ， 如有可疑淋巴结应一并清扫 。 其次是闭孔淋巴结的清扫 。 一般沿髂内动脉向闭孔游离 ， 保护髂内血管 ， 显露并保护闭孔神经 ， 至腹股沟韧带水平深面 ， 清扫周围的淋巴结及脂肪组织 ， 内侧如有粘连应注意保护内侧膀胱等脏器 ， 将标本完整移除 。
(5)腘窝淋巴结清扫：腘窝淋巴结转移较少 ， 为非常规清扫部位 ， 通常只有在明确存在大体转移时才行腘窝淋巴结清扫 。 具体步骤如下：患者取俯卧位 ， 患肢伸直 ， 膝关节垫高 ， 近端取止血带止血 ， 患肢驱血 。 切口取S形 ， 视肿瘤解剖位置从内上向外下或相反 ， 分离两侧皮瓣 ， 暴露股二头肌、半腱半膜肌的肌腱和腓肠肌的内外侧头 ， 其所围成的菱形区域即为清扫的范围 。 四周沿肌筋膜表面将脂肪组织分离 ， 胫神经和腓总神经可锐性游离保护 。 转移肿大的淋巴结往往位置较深 ， 位于静脉表面 。 深部打开腘动、静脉血管鞘 ， 结扎细小分支 ， 小心分离保护血管 ， 标本完整移除 。
(四)淋巴结清扫术后常见的并发症和处理
1．皮瓣坏死：
CLND后 ， 皮瓣坏死往往在近期出现 ， 以腹股沟区域清扫最为常见 ， 腋窝区域清扫则较少发生 。 皮瓣坏死的主要原因是皮瓣分离时过薄或皮肤切除过多张力太大 。 皮瓣坏死往往因为肿瘤转移灶较大邻近皮肤层 ， 或术中电刀功率太高导致皮下血管网破坏 。 预防皮瓣坏死应注意 ， 在满足切缘的前提下 ， 皮瓣不宜过薄(腹股沟区皮瓣厚度一般不<5 mm) 。 清扫结束后 ， 可去除1 cm左右的边缘皮肤 ， 或者观察皮瓣颜色 ， 修剪已经发生缺血或灼伤的皮瓣 。 在肿瘤巨大、累及大片皮肤 ， 预计切除后直接缝合张力太大或无法直接缝合时 ， 建议采用邻近或带蒂皮瓣修复创面 ， 常用肌皮瓣包括缝匠肌、股薄肌、腹直肌及阔筋膜张肌等 。
2．水肿：
淋巴结清扫术后的患肢远期和近期水肿的发生率高达20%～30% ， 其中1/3为中重度水肿 ， 下肢水肿的严重程度甚于上肢 。 通常表现为患肢的凹陷型肿胀 ， 可伴发下肢淋巴管炎症 ， 皮肤红肿热痛 ， 严重者可同时伴有深部静脉血栓形成 。 淋巴结清扫术后出现水肿的主要原因是由于清扫手术不仅去除了部分表浅静脉 ， 还破坏了正常的淋巴回流途径 。 对于水肿的患者 ， 应长期进行健康宣教 ， 告知患者做好皮肤的保护 ， 避免发生炎症和破溃 ， 注意肢体按摩 ， 患肢为上肢时不能作为静脉通路输液 ， 患肢为下肢者术后抬高患肢 ， 并减少走动时间 。 对于严重水肿的患者 ， 应常规进行下肢血管的超声检查 ， 排除存在静脉血栓 。 可适当口服利尿剂减少水肿的程度 ， 或术后数月内使用弹力绷带 。 同时 ， 对于术前评估存在严重下肢静脉曲张 ， 考虑深静脉回流不佳的患者 ， 术中应酌情保留大隐静脉主干 ， 改善回流途径 。
3．淋巴瘘、淋巴囊肿：
区域淋巴结清扫术后 ， 需常规放置引流管 。 若临床出现乳白色混浊引流液 ， 无臭无味 ， 或连续数天引流量>300～500 ml即可考虑存在淋巴管瘘的情况 。 淋巴管瘘产生的主要原因可能是转移灶巨大堵塞淋巴回流 ， 造成淋巴管增粗 ， 术中结扎欠妥 ， 无法自行闭合 。 亦可能是因为远端原发灶术后创面愈合不佳 ， 存在感染 ， 导致淋巴引流增多 。 过早拔除引流管 ， 可能导致残腔积液、感染 ， 甚至出现淋巴囊肿或切口裂开 。 对于拔除引流管后的积液 ， 可考虑重新穿刺引流管 。 若出现顽固的淋巴囊肿 ， 可考虑手术切除 。 预防淋巴瘘的关键是术中仔细结扎淋巴管 。 对于血管周围的疏松组织 ， 提倡断离后结扎处理 ， 减少较粗淋巴管的遗漏 。 出现淋巴瘘后 ， 应予以局部加压 ， 必要时使用生长抑素等促进愈合 ， 积极治疗感染 。 若保守治疗失败 ， 可考虑手术介入缝合或吻合淋巴管 。
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