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58岁男子突发胸痛，检查体征都指向心梗，上了手术台一看，竟然是误诊……( 三 )


看到没 ， 这个被血流冲刷出来的夹层就是我们最担忧的病变 ， 因为这个夹层的壁是很薄的 ， 血管碎石可能爆裂 ， 一旦血管爆裂 ， 患者几乎必死无疑 。 因为里面会发生大出血 ， 不用几分钟全身的血液就会流光 ， 人体会发生失血性休克致死 。 这么短的时间 ， 我们根本来不及手术 。
主动脉夹层最主要的症状也是胸痛！典型的主动脉夹层胸痛是腰背部撕裂样疼痛或者刀割样疼痛 ， 跟心肌梗死那种缺氧引起的类似石头或者大象压胸口的胸痛是不大一样 ， 但是典型的东西不总是出现 ， 更多的是不典型的 。 一个胸痛 ， 不管是什么性质的胸痛 ， 都可能是心梗或者主动脉夹层 ， 除非其中一个证据确凿 ， 否则不能轻易排除另外一个 。
要不我们顺便做个胸主动脉造影吧 ， 心内科医生在台上商量 。 这个决定异常重要 。
如果患者真的是主动脉夹层 ， 那么做主动脉造影也一样能看到一些表现 。 只要多打些造影剂 ， 让造影剂路过胸主动脉 ， 然后我们用X线对准胸主动脉来看 ， 如果发现造影剂不仅仅是在血管内部行走 ， 而是有“夹层”走动甚至是破溃流出胸膛的表现 ， 那就确定是主动脉夹层了 。
主动脉造影已经不是诊断主动脉夹层的常用方法了 ， 我们现在更常用的是CT或者MRI检查 。 主动脉造影是有创伤的 ， 很少用来诊断主动脉夹层 。 但患者现在已经是在做冠脉造影期间了 ， 我们顺便做主动脉造影而已 ， 并不加剧患者的痛苦或者创伤 。
心内科主任点头 ， 同意下级医生的建议 ， 就顺便做个主动脉造影吧 ， 看清楚一些到底是不是主动脉夹层 。
这时候他们的手套里面都已经被汗水浸湿了 ， 部分原因是忙久了累 ， 更多的是紧张 。 任他们见多识广 ， 但一旦误诊主动脉夹层 ， 那说不好就是医疗官司了 ， 患者如果状告 ， 他们胜算很大 。
求老天保佑 ， 千万不要是主动脉夹层 ， 真是主动脉夹层 ， 治疗也困难 ， 别说患者有性命之危 ， 他们自己也不好受 。
幸亏 ， 造影剂流过胸主动脉 ， 非常顺滑 ， 没有看到夹层迹象 。
他们才松了一口气 。
可这还远远不是放松的时候 。
患者如果不是心梗 ， 也不是主动脉夹层 ， 那接下来他们必须继续排除另外一个可能致命的疾病 ， 那就是肺栓塞 。
肺栓塞 ， 也会引起剧烈胸痛 ， 也会常常跟心梗、主动脉夹层混淆的 。 急诊科、心内科医生最害怕的三个胸痛病因就是他们三个 ， 有多少英雄好汉都是折在这三个胸痛疾病之下 ， 太多了 。
肺栓塞类似心肌梗死 ， 都是因为血栓堵住血管 。 肺栓塞则是血栓堵住了肺动脉 ， 心肌梗死则是血栓堵住了心脏血管（冠脉）或者是冠脉严重狭窄引起缺血 。 肺栓塞一旦发生 ， 那也是顷刻可毙命的 。
什么人容易发生肺栓塞呢？肿瘤患者、血液高凝、手术后长期不活动、卧床、妊娠或者长期口服避孕药等患者 ， 这些患者的血液容易凝固形成血栓 ， 一旦静脉有血栓形成 ， 血栓脱落就可能随着血液回流至肺动脉 ， 一旦卡住肺动脉 ， 血流马上就会中止 ， 肺脏也会立即缺血 ， 我们说肺脏是血液和氧气交换的地方 ， 氧气在肺泡里面登上红细胞这艘快艇 ， 让静脉血变成动脉血 ， 但如果肺脏缺血了 ， 进入肺脏的红细胞缺少了 ， 氧气就没办法进入我们的血液循环了 ， 患者就会极度缺氧 。 这时候患者会表现出呼吸困难、胸痛、胸闷 。
心内科医生面面相觑 ， 下级医生想到的 ， 上级医生一样也想到了 。 反正患者都已经在台上了 ， 都已经在造影了 ， 倒不如一起把肺动脉也造影了 。 但肺动脉的造影会麻烦一点 ， 要重新打个针 。 冠状动脉、主动脉都属于体循环 ， 属于动脉系统 ， 都是通过股动脉进入造影的 。 而肺动脉属于肺循环 ， 属于静脉系统了 ， 必须要从股静脉进去 。 也不麻烦 ， 就是重新给股静脉打个针 ， 一样放导丝 ， 放导管进入造影 。 很简单 ， 很迅速就能判断到底是不是肺栓塞 。 肺动脉造影现在很少做了 ， 要诊断肺栓塞主要还是靠CT ， 但患者现在转过去做CT就太麻烦了 ， 倒不如直接现场打个针造影算了 。 从逻辑上来讲 ， 或者从帮助患者角度来讲 ， 心内科医生这个考虑是正确的 。
但做这么多 ， 费用肯定是有增加的 ， 而且风险也是有增加的 。 必须要跟家属充分沟通 ， 家属同意了咱们才做 。
如果真是肺栓塞 ， 那也必须得马上溶栓治疗 。 静脉使用溶栓药物 ， 能很快溶解掉这个血栓 ， 恢复肺脏血流 。 诊断好了一切都好说 ， 就怕是误诊了 。

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