14年间做过2次支架手术，LDL-C仍有3.3mmol/L，他该怎么办？

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认真控制血脂，降低动脉粥样硬化风险！

赵大爷今年80岁高龄，平常爱抽烟， 14年前就做过一次冠状动脉支架植入术，近2个月不知怎么回事，又开始胸痛。大儿子陪着他到心血管内科门诊看了一圈，医生诊断赵大爷目前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、室性心动过速，心功能三级（NYHA分级），建议住院观察。

入院后，医生先给赵大爷写检查，赵大爷目前血压达 136/87mmHg ，其他检查结果为：心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm ，触诊心尖搏动位置同前，未触及收缩期、舒张期震颤，心界不大，听诊心率76次/分，律齐，未闻及早搏，心音可，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。无异常血管征。血脂检测结果如下：

总胆固醇（TC）∶ 7.4 mmol/L

甘油三酯（TG）∶ 4.3 mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）∶3.3 mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）∶4.1 mmol/L

住院期间，为进一步了解赵大爷的情况，医生还做了一系列的检查，主要结果为：

心脏彩超：1.心脏各房室大小正常；2.二尖瓣少量反流；3.左室心肌顺应性下降；4.左室收缩功能正常（FS 30%,EF 58%）。

胸片：心肺膈未见异常。

腹部超声：肝脏、胆囊、胰头体、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。

6天后，赵大爷在医生的批准下出了院。医生嘱咐他平日里可以在能耐受范围内适当活动活动身体，饮食上注意低盐低脂，而且要戒烟戒酒，等9-12月后复查冠脉造影术，还要定期复查血脂，一旦出现胸闷、气急、胸痛、黑朦、消化道出血等不适要及时就诊。

最后医生赵大爷的身体情况开了以下药物：

阿司匹林肠溶片 100 mg 1/日口服（抗血小板，建议终身服用）

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 1/日口服（抗血小板，建议至少服用1年）

普伐他汀钠片 40 mg 1/晚口服（稳定斑块，建议长期服用）

琥珀酸美托洛尔 47.5 mg 1/日口服（降低心肌氧耗，建议长期服用）

单硝酸异山梨醋胶囊 50 mg 1/日口服（扩冠，建议长期服用）

培哚普利片 4 mg 1/日口服（抑制心脏重构，建议长期服用）

氯沙坦钾片 100mg 1/日口服（降压，建议长期服用）

那么医生给赵大爷的诊断和用药方案是否合适呢？此次我们有幸邀请到北京大学第三医院心血管内科祖凌云教授为我们做详细的解答。

点评要点病例中提到该患者14年前做过冠状动脉支架植入术，因此还需要详细询问患者当年发病情况，是因为心绞痛亦或心肌梗死进行的手术，以及后续是否戒烟，若没有戒烟，则代表危险因素未得到良好的控制。
此次患者再次发生胸痛入院，建议进一步询问诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状等，以确定是否为劳力型或缺血相关的胸痛。目前来看，冠心病的诊断已明确。若此次胸痛发作与劳力相关，则可进一步诊断为不稳定心绞痛。

此外，应了解患者用药史。病例中同时给到培哚普利片、氯沙坦钾片，可能会增加患者高钾血症风险，并不合适。

由于该患者已明确诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病，且经过2次支架手术，根据《中国成人血脂异常防治指南（2016）》危险分层，该患者属于极高危ASCVD人群， LDL-C应控制在＜1.8 mmol/L 。然而目前患者LDL-C偏高，为3.3 mmol/L ，因此血脂还需进一步强化管理，建议启动药物治疗。病例中给与普伐他汀是合适的。

普伐他汀作为临床应用较多的他汀之一，因其水溶性特性，需要特殊的转运蛋白的帮助才能进入细胞，因此相比脂溶性他汀，具有更高的肝脏选择性，可在肝脏内抑制胆固醇的合成，有效降低血清胆固醇的水平，同时避免了他汀进入肌肉、大脑等部位导致副作用。
此外，普伐他汀因不经细胞色素P450代谢酶系统中的CYP3A4代谢，和其他药物相互作用少，对于服用多种药物的患者而言更为安全。

入院后，建议患者完善造影检查，观察支架是否通常以及其他血管部位是否有新发的动脉粥样硬化病变。