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患者出院 1 年后，因其他科室疾病把主刀告了，为什么医生被判半责？( 二 )


「许强医生的一部分观点是对的：有些肾脏疾病进展极快 ， 即使积极治疗 ， 也有在短期内发展为尿毒症可能 。 因为手术时没有进一步去确定病因 ， 所以很难判断当即治疗就一定能延缓肾功能的衰退」 。
但林宛兵医生认为 ， 无论术前还是术后 ， 患者都应该得到肾内科规范的诊疗 。 「以『治不治肾功能都会变差』为借口不找肾内科会诊 ， 那肯定是不对的 。 」
在这起案件中 ， 司法鉴定机构鉴定认为 ， 张虹的病情建立在本身患有慢性肾脏病的基础上 ， 由于没有接受规范诊疗 ， 患者在突发的高血压危象下 ， 出现了急性肾功能衰竭 。
鉴定书中称「不排除医方的过错在病人的损害后果之间存在（诱发/促发作用的）少部分因果关系」 ， 因此肯定了许强医生的漏诊、漏治与张虹目前病情存在一定的因果关系 。
最终 ， 法院判决许强所在医院对张虹目前病情负有 45% 的责任 ， 赔偿 6 万余元 。
非本科室的疾病 ， 该怎么处理？
当下 ， 我国医师的培养越来越专科化 。 医术水平越高的医师 ， 专业的专精度也就越高 。
但是 ， 患者所患的疾病很难局限在某一专科领域 。 如果患者同时患有多种疾病 ， 医生就需要同时予以治疗 。
面对自己不甚熟悉的领域 ， 临床医生应该如何避免出现类似的纠纷？

患者出院 1 年后，因其他科室疾病把主刀告了，为什么医生被判半责？
本文插图



图源：图虫创意
第一 ， 是规范诊疗 。
在 A 疾病诊疗过程中发现 B 疾病 ， 可以分为好几种情况来讨论 。
首先 ， 治疗 A 疾病的科室需要请 B 疾病相关科室会诊 ， 由两个科室一起来评估患者的情况 ， 制定治疗方案 。 「同时出现两种疾病 ， 临床上需要根据轻重缓急来决定处理的先后次序 。 」
如果 B 疾病比主诉的 A 疾病更严重 ， 甚至影响到 A 疾病的治疗 ， 很有可能需要根据会诊科室的意见先进行诊疗 ， 甚至有可能要转科室先去治疗 B 疾病 。
而在另外一些情况下 ， A、B 两个疾病也并非完全对立 ， 可以共同治疗 。 「作为手术科室 ， 临床上也常见癌症转移的情况 ， 例如直肠癌肝转移后 ， 由两个科室先后进行手术 ， 同时处理两个疾病 。 」贾俊君医生这样补充 。
第二 ， 是详细告知和记录 。
刘中直律师建议 ， 面对临床上比较容易忽视的非主诉疾病 ， 医生需要有意识地注意到这些问题 ， 及时跟患者商量相关的诊疗方案并记录下来 。 「医生有申请会诊的动作 ， 患者的住院病历中也会留下相关的会诊记录 。 」
病历是法庭上维护医患双方权益最重要的证据 。 一方面 ， 规范书写病历时医生应该遵循的卫健委规定；另一方面 ， 详细记录与说明是对患者知情权的一种保护 ， 同时也保护了医生自己 。
「法律上 ， 医方不存在过错才是医方免责的前提 。 」刘中直律师强调 。 （监制：Z_popeye）
致谢：本文经 路漫 · 江苏通达瑞律师事务所 刘中直律师、 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科主治医师 贾俊君 、浙江大学医学院附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 专业审核
【注】
浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科主治医师 贾俊君 审核意见：
对于张虹女士的病例 ， 从普外科角度上看 ， 我们会给患者开降压药 ， 并加做泌尿系 B 超等必要检查 。 由于患者在术前检查同时发现了高血压和蛋白尿 ， 我们还会考虑患者是否有肾功能障碍 ， 并请肾内科会诊 。 正如文章中提到的 ， 如果肌酐值特别高 ， 必要时术后安排好透析 。
浙江大学医学院附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 审核意见：
在患者张虹进行甲状腺手术前发现肌酐升高后 ， 应当完善检查以明确肌酐升高的原因 ， 如泌尿系 B 超或 CT 排除梗阻性肾病 ， 免疫球蛋白、补体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗 GBM 抗体等以排除免疫相关性疾病 ， 尿酸排除痛风性肾病 ， 空腹及餐后 2 小时血糖以排除糖尿病肾病等 。
若排除以上情况 ， 结合病史 ， 患者需考虑高血压肾病（既往可能存在长期高血压）或原发性肾病合并高血压 ， 必要时肾脏穿刺 。
治疗上积极控制血压至目标值 ， 可选择 ACEI / ARB 类药物同时降尿蛋白保护肾脏 ， 另可予护肾药物治疗 。
题图来源：图虫创意
参考资料：中国裁判文书网：
https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=ca59eddd780c4b5db7c4abc600fb2203

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