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图2：妊娠期随访 对于HBV DNA水平＞2×10^5IU/ml或HBeAg阳性的孕妈 ， 还需要在孕晚期使用抗病毒药物预防母婴传播 。
- 药物选择：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定任何1种均能有效降低孕妇的病毒水平 ， 无需联合用药 。 建议首选替诺福韦酯（不易产生耐药） 。 若有肾功能损害或骨质疏松时 ， 可选用替比夫定或拉米夫定 。
- 开始用药时机：妊娠28-32周 。
- 停药时机：分娩当日 。 产后每2-3个月复查一次肝功能 ， 至产后6个月 。
- 停药后肝功能异常的处理：多数保守治疗可恢复 。
这些药物对宝宝有影响吗？
通常认为 ， 宫内暴露于这些药物 ， 不增加胎儿或新生儿的不良事件发生率 。但目前 ， 药物对胎儿的安全性及儿童的远期影响还需要进一步研究 ， 因此 ， 用药期间需密切观察母婴情况并随访结局 。妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白 （hepatitis B immunoglobulin ， HBIG） 可以预防母婴传播吗？不能 。 由于母体内存在大量HBsAg ， 绝对浓度可高达5-200 mg/L（即μg/ml） 。 孕妈使用HBIG ， 其中的抗-HBs进入母体后迅速与HBsAg结合形成免疫复合物 ， 因此抗-HBs既不能进入胎儿 ， 也不能降低母体的病毒水平 ， 不能减少母婴传播 。妊娠期有创操作会增加母婴传播风险吗？侵入性产前诊断和胎儿宫内手术是否增加母婴传播还有待研究 。
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图3：妊娠期有创操作的影响3分娩管理多数研究显示分娩方式与母婴传播没有确切关系 ， 因此 ， 指南不推荐以预防HBV母婴传播为目的选择剖宫产 。分娩后新生儿的处理 ， 与上版指南一致：
- 迅速移除：立即移至复苏台 ， 离开母亲血污染的环境 。
- 清理体表：彻底清除体表的血液、黏液、羊水 。
- 安全断脐：处理脐带前 ， 要再次用干纱布彻底清理脐带表面血液等污染物 ， 按操作规程断脐 。
4婴儿免疫HBsAg阳性孕妇 ， 宝宝出生后必须尽快注射HBIG和乙肝疫苗 ， 这是预防母婴传播的关键 。表3：新生儿乙肝免疫预防方案新生儿乙肝免疫球蛋白 （100 IU/1 ml/ 支）接种方案乙肝疫苗 （10 μg/0.5 ml/ 支）接种方案乙肝随访足月或早产但出生体重≥ 2000g母亲HBsAg 阴性不需要 3针：0、1、6月方案 不需要母亲HBsAg 阳性必须 ， 出生后12 h内（越快越好）接种 。 按时接种第2针疫苗者 ， 无需重复使用；第2针疫苗延迟接种超过1个月者 ， 重复使用1次 3针：0、1、6月方案；首针出生后12h内（越快越好） 需要 ， 最后1针后1-6个月早产且出生体重<2000g母亲HBsAg 阴性不需要 3针:出生体重≥2000g时 ， 出生后第1针、间隔1个月第2针、再隔5个月第3针 不需要母亲HBsAg 阳性必须 ， 出生后12 h内（越快越好）接种 。 极早或极低体重早产儿 ， 1月龄左右可重复1次 4针:出生12 h内第1针、3-4周第2针、再隔1个月第3针、再隔5个月第4针 需要 ， 最后1针后1-6个月*需要注意的是 ， 如果孕妇HBsAg不明 ， 建议按HBsAg阳性处理 ， 特别是有乙肝家族史者 。*HBIG注射后15-30分钟即可发挥作用 ， 保护期限为42-63天 。 全程接种3针乙肝疫苗后保护期限可达30年以上 。家庭其他成员HBsAg阳性 ， 宝宝如何预防？如果孕妇抗-HBs阳性 ， 新生儿出生时就有免疫力 ， 无需特殊处理 ， 正常接种乙肝疫苗即可 。如果孕妇抗-HBs阴性 ， 大部分新生儿在接种第2针乙肝疫苗后1周左右才产生抗体 ， 在此之前对HBV易感 。 如果家庭成员HBsAg阳性（尤其HBeAg阳性）者必须与新生儿密切接触（如照料）时 ， 新生儿最好注射1针HBIG 。乙肝妈妈可以母乳喂养吗？虽然HBsAg阳性孕妇的乳汁存在病毒 ， 但母乳喂养并不增加额外的HBV母婴传播风险 。 因此 ， 新生儿接受规范联合免疫后 ， 鼓励进行母乳喂养 。 无论孕妇HBeAg阴性还是阳性 ， 新生儿口腔有无损伤 ， 均可母乳喂养 ， 且在接种前就可以开始母乳喂养 。对于接受抗病毒治疗的妈妈：
- 产后立即停药者：鼓励母乳喂养；
- 产后短期继续服药者（如产后1个月）：坚持母乳喂养；
- 产后持续服药者：考虑母乳喂养 ， 同时观察是否对新生儿产生不良影响 。
5婴儿随访HBsAg阳性孕妇的婴幼儿 ， 需随访乙肝血清学指标 。随访时间为7-12月龄 ， 即接种第3针乙肝疫苗后1-6个月 。 如果未随访 ， 12月龄后仍需随访 。表4：随访结果及处理随访结果处理阴性 阳性 预防成功 ， 无需特别处理 。阴性 阴性 暂时没有感染 ， 但对疫苗无应答 ， 应尽快再次按“0 ， 1 ， 6月”方案接种3针疫苗 ， 然后再复查 。阳性 阴性 免疫预防可能失败；6个月后复查HBsAg仍阳性 ， 可确定预防失败 ， 已为慢性感染 。5其他①疫苗接种：妊娠前筛查乙肝血清学指标均阴性 ， 最好在妊娠前接种乙肝疫苗 。 若在接种期间妊娠 ， 可完成全程接种 。 乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无不良影响 。②保护性抗体：抗-HBs≥10IU/L（mIU/ml）即具有保护力 。 国产定性试剂检测即使抗-HBs弱阳性 ， 其定量几乎都≥10IU/L 。 即使抗-HBs转阴 ， 机体也仍具有免疫力 ， 非高危人群无需加强接种乙肝疫苗 。③知情同意：HBIG为血制品 ， 分娩前预先完成知情同意签名 ， 避免延误使用 。④IVF：相关研究发现 ， 与自然妊娠相比 ， 辅助生殖技术不会增加HBV母婴传播风险 。本文首发：医学界妇产科频道
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